Amendement n° 756 rect. Sénat

Après l’article 15 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 6323-1-11 est ainsi modifié :

a) Le II est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L’agrément prévu à chacun des alinéas précédents ou son renouvellement peut être conditionné à la réalisation d’une ou plusieurs des activités prévues à l’article L. 6323-1-1. » ;

b) Le III est ainsi modifié :

- À la seconde phrase du premier alinéa, remplacer les mots : « de l’instance dirigeante » par les mots : « des instances dirigeantes et des dirigeants » et les mots : « sociétés tierces » par les mots : « personnes morales de droit privé » ;

- Le deuxième alinéa est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Le directeur général de l’agence régionale de santé refuse de délivrer l’agrément demandé ou de le renouveler dans le cas où :

« 1° Le projet de santé du centre ne remplit pas les objectifs de conformité prévus au I ;

« 2° Le projet de santé du centre ou son activité prévisible ou constatée n’est pas compatible avec les objectifs et les besoins définis dans le cadre du projet régional de santé prévu à l’article L. 1434-2 ou ne répond pas à l’une des conditions fixées en application du dernier alinéa du II ;

« 3° Un des contrats prévus au premier alinéa du présent paragraphe présente un déséquilibre significatif dans les droits et obligations des parties au sens du I de l’article L. 442-1 du code de commerce ou n’est pas conforme à l’usage au sens de l’article 1194 du code civil ou a pour effet d’imposer au gestionnaire du centre de santé une charge excessive au regard de ses produits d’exploitation ou encore induit une charge qui n’est pas justifiée par l’intérêt des patients, par un objectif ou un besoin défini dans le projet régional de santé mentionné au 2° ou par la réalisation d’une des activités prévues à l’article L. 6323-1-…. » ;

- à la première phrase du troisième alinéa, les mots : « L’agrément délivré » sont remplacés par les mots : « Le premier agrément délivré » ;

- il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« L’agrément est délivré pour une durée qui ne peut excéder cinq ans. Il peut être renouvelé. » ;

c) À la première phrase du deuxième alinéa du IV le mot : « définitif » est supprimé ;

d) Après le IV sont insérés cinq alinéas ainsi rédigés :

« V bis. – Les dispositions des paragraphes II à IV ne sont applicables à un centre de santé créé ou géré par les personnes morales suivantes :

« 1° Une personne morale de droit public ;

« 2° Un organisme national ou local gestionnaire d’un régime obligatoire de sécurité sociale dès lors que les prestations sont offertes sans distinction à l’ensemble des assurés sociaux et de leurs ayants-droits ;

« 3° Une personne morale régie par le code de la mutualité qui offre des prestations d’assurance maladie ou maternité complémentaire, dès lors que les prestations sont offertes dans les conditions du 2° ;

« 4° Une association reconnue d’utilité publique qui gère un centre de santé depuis au moins dix années à la date de l’entrée en vigueur de la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2025. » ;

2° Après l’article L. 6323-1-12, il est inséré un article L. 6323-1-12-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6323-1-12-1. – La copie des contrats mentionnés au premier alinéa du III de l’article L. 6323-1-11 est transmise au directeur général de l’agence régionale de santé chaque année à la date anniversaire de l’agrément. Il est accompagné d’une note exposant les charges et produits imputables à l’exécution de ces contrats sur le dernier exercice comptable connu de l’organisme gestionnaire du centre de santé et exposant les prévisions de charges et produits imputables à l’exécution de ces contrats sur l’exercice comptable en cours. Cette obligation est applicable aux seuls contrats portant sur un montant total supérieur ou égal à 10 000 euros.

« Lorsque la condition prévue au 3° du III de l’article L. 6323-1-11 n’est plus satisfaite, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer à l’encontre de la personne morale gestionnaire du centre de santé, après qu’elle a été mise en demeure de présenter ses observations, une pénalité financière.

« Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité de l’atteinte aux intérêts de la personne morale gestionnaire du centre de santé ou, le cas échéant, de l’atteinte aux intérêts des régimes obligatoires de sécurité sociale. Il ne peut excéder dix fois le montant total du contrat ou des contrats en cause et 10 % du chiffre d’affaires annuel du centre de santé sur le dernier exercice connu.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 du code de la sécurité sociale désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les articles L. 137-3 et L. 137-4 du même code sont applicables au recouvrement de la pénalité. Son produit est affecté selon les modalités prévues à l’article L. 162-37 dudit code.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut ordonner la publication, la diffusion ou l’affichage de sa décision de prononcer une pénalité financière ou d’un extrait de celle-ci selon les modalités qu’il précise. Les frais en sont supportés par la personne morale gestionnaire du centre de santé. »

II. – Le code général des impôts est ainsi modifié :

La section V quinquies du chapitre III du titre III du livre premier II du code général des impôts est complétée par un article 1635 bis… ainsi rédigé :

« Art. 1635 bis… – I. – Est subordonné au paiement d’un droit perçu au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie le dépôt de toute demande d’agrément, de renouvellement d’agrément ou de modification d’agrément d’un centre de santé en application des dispositions de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique,

« II. – Le montant de ce droit est fixé, dans la limite de 50 000 €, par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale. Il peut varier selon les particularités du centre de santé. Le montant du droit perçu à l’occasion d’une demande de renouvellement d’inscription ou de modification d’inscription est fixé, dans les mêmes conditions, dans les limites respectives de 60 % et de 20 % du droit perçu pour une demande d’agrément initial.

« III. – Le versement du droit est accompagné d’une déclaration conforme au modèle prescrit par l’administration. Ce droit est recouvré et contrôlé selon les mêmes garanties et sanctions qu’en matière de droits d’enregistrement. ».

III. – Les agréments délivrés en application des dispositions du II et du III de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique, dans leur rédaction antérieure à la présente loi, sont caduques à l’issue d’une période de 18 mois suivant l’entrée en vigueur des dispositions du I.

La demande de renouvellement d’un agrément qui devient caduque en application de l’alinéa qui précède peut être formulée dès l’entrée en vigueur des dispositions du I.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Si vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai cet amendement conjointement avec le suivant.

Je vous en prie, ma chère collègue.

L’amendement n° 757 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’article 15 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le II est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « ayant une activité dentaire » et les mots : « , pour leurs seules activités dentaires, » sont supprimés ;

b) Le second alinéa est supprimé ;

2° A la première phrase du deuxième alinéa du IV les mots : « des chirurgiens-dentistes, des assistants dentaires, des ophtalmologistes et des orthoptistes » sont remplacés par les mots : « des professionnels de santé » ;

3° Le VI est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles ne sont pas applicables à un centre de santé créé ou géré par un organisme sans but lucratif gestionnaire d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif, dans le ressort territorial de cet établissement de santé. »

II. – Les gestionnaires des centres de santé autres que ceux qui ont reçu un agrément délivré en application des dispositions du II et du III de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique, dans leurs rédactions antérieures à la présente loi, et qui sont soumis à l’exigence d’agrément en vertu des dispositions de ce même article dans leur rédaction résultant de la présente loi, présentent une demande d’agrément au plus tard le 30 juin 2026. Ces centres de santé peuvent continuer à exercer leurs activités jusqu’à ce qu’il soit statué définitivement sur cette demande.

Veuillez poursuivre, ma chère collègue.

Ces deux amendements sont inspirés des propositions issues de la mission d’information sur la financiarisation de l’offre de soins, qui s’est révélée essentielle.

Nous le constatons chaque jour, les centres de santé jouent un rôle crucial dans l’offre de soins de proximité, notamment en faveur des personnes et des populations vulnérables.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, avait assoupli leur encadrement en supprimant l’autorisation préalable, misant sur la conformité des centres de santé gérés par les acteurs historiques, tels que les communes et les mutualités, mais aussi la Croix-Rouge, bien évidemment.

Toutefois, cet assouplissement a engendré des dérives, de la part du secteur privé lucratif. Certains opérateurs ont déployé ce modèle en priorisant des logiques lucratives qui ont entraîné des fraudes et des atteintes aux droits des patients ; je pense notamment à Dentexia et à Proxidentaire.

Pour faire face à ces fraudes, qui sont devenues parfois systémiques, ces deux amendements visent à renforcer le contrôle des pouvoirs publics sur ces structures.

L’amendement a également pour objet de conditionner l’agrément des centres de santé à la communication de leurs contrats et à la vérification d’iceux. Une activité qui ne serait pas conforme à l’objet social du contrat et à l’intérêt du gestionnaire ne serait donc pas agréée. Par exemple, un bail dont le loyer excéderait les conditions du marché immobilier ou qui porterait sur des locaux ne répondant pas aux besoins d’un centre de santé justifierait le refus de délivrance ou de renouvellement de l’agrément.

Toutefois, nous proposons d’exempter certains centres publics créés par les organismes de sécurité sociale, les mutuelles et des associations reconnues d’utilité publique.

L’amendement n° 757 rectifié vise quant à lui à étendre le régime d’agrément préalable à l’ensemble des centres de santé, quelle que soit leur activité.

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteure. Je comprends l’objectif que vise Bernard Jomier au travers de son amendement n° 729 rectifié, qui vise à soumettre les structures de soins non programmés à l’agrément préalable du directeur général de l’ARS.

Le rapport que nous avions rédigé ensemble et avec M. Henno sur la financiarisation de l’offre de soins relevait le risque induit par l’activité de certains centres de soins non programmés. En effet, certaines structures peuvent encourager une approche consumériste du soin, développer des pratiques de facturation peu déontologiques et même déstabiliser l’organisation de l’offre locale en l’absence de projets coordonnés avec les autres acteurs de ville et les professionnels hospitaliers.

Toutefois, l’article 15 bis du présent PLFSS définit déjà un cahier des charges national au respect duquel seront tenues ces structures. L’idée d’un agrément préalable devrait donc se fonder sur ces dispositions plutôt que sur celles qui sont applicables aux centres de santé : les structures de soins non programmés relèvent de statuts divers et ne sont pas uniquement des centres de santé, tant s’en faut. On y trouve beaucoup de cabinets médicaux, éventuellement constitués sous forme de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Or il est beaucoup plus délicat de les soumettre à un agrément préalable.

D’où l’avis défavorable de la commission sur cet amendement.

Nous avions recommandé de renforcer l’encadrement de ces centres en les soumettant, lors de leur ouverture, à l’agrément préalable du directeur général de l’ARS – d’où l’amendement de M. Jomier –, comme c’est le cas aujourd’hui pour les centres dentaires et ophtalmologiques. Nous avions aussi souligné la nécessité de sécuriser le processus de facturation.

Or tel n’est pas le sens de cet amendement, même s’il s’inspire des recommandations de notre rapport, puisqu’il vise à renforcer le contrôle sur les contrats liant l’organisme gestionnaire du centre de santé à des sociétés tierces. Par ailleurs, il tend à subordonner le dépôt d’une demande d’agrément ou de renouvellement d’agrément par un centre de santé à un droit perçu au profit de la Cnam. Il ne nous semble pas opportun de faire payer des offreurs de soins pour des demandes d’agrément d’activité. Ce serait d’ailleurs discriminatoire par rapport à d’autres activités de soins.

D’où notre avis défavorable.

Enfin, l’amendement n° 757 rectifié est inspiré par l’une des recommandations formulées par le rapport sur la financiarisation de l’offre de soins. Il vise à exonérer certains centres au motif que les structures porteuses auraient un but non lucratif. Pour autant, cela ne constitue pas un garde-fou suffisant contre les dérives que nous avions constatées lors de nos travaux. Nous devons faire preuve d’une grande prudence face aux montages juridiques complexes auxquels ont aujourd’hui recours les gestionnaires de centres de santé : diverses structures peuvent faire écran entre les centres de santé, les centres de soins non programmés et les sociétés tierces qui les exploitent.

C’est pourquoi nous avions préconisé un régime d’agrément unique, sans exception, qui s’appliquerait uniformément à toutes les structures.

La commission émet donc également un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Je suis d’accord avec l’argumentation de la rapporteure sur l’amendement n° 729 rectifié de M. Jomier. En adoptant l’article 15 bis, vous avez acté l’encadrement de ces structures. Avant d’aller plus loin, il conviendrait d’abord de mettre en œuvre ce dispositif et de l’évaluer.

L’agrément préalable risque de rigidifier les choses, alors qu’il y a besoin de souplesse. Sur le terrain, j’ai rencontré des cadres associatifs qui, de façon très pertinente, ont mis en place des centres de soins non programmés originaux, notamment en lien avec des associations de médecins retraités.

Bref, le cadre qui vient d’être adopté me paraît suffisant. Je vous demande donc de bien vouloir retirer l’amendement n° 729 rectifié, monsieur le sénateur.

Les décrets ont été publiés !

ministre. Je pense qu’il faut prendre le temps d’évaluer ce texte, lequel a déjà permis, me semble-t-il, de réduire la fraude, qui n’est pas autre chose à mes yeux qu’un dévoiement de l’argent public. Cette question nous préoccupe tous ici, je crois. Puis, en fonction des résultats de cette évaluation, si cela s’avère nécessaire, nous pourrons réfléchir à faire évoluer de nouveau ce cadre, mais, j’y insiste, il est peut-être suffisant.

Voter des lois, c’est bien ; leur laisser le temps d’être mises en œuvre et d’être évaluées, c’est mieux !

Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Il faut faire preuve d’une grande prudence face aux centres de soins non programmés, qui fleurissent un peu partout sur le territoire et s’inscrivent souvent dans une logique de financiarisation. Votre rapport a bien relevé une dérive consumériste dans ce domaine.

En outre, comme me l’a indiqué une responsable des urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse, ces centres vident les hôpitaux de leurs médecins urgentistes, alors que, nous le savons bien, les urgences sont, pour l’essentiel, prises en charge non pas par des cliniques privées, mais par les hôpitaux ; nous y reviendrons.

Il est essentiel de maintenir les urgentistes dans les CHU, car ils sont nécessaires à leur fonctionnement, mais les conditions financières qui leur sont proposées par ces centres, de même que l’absence de gardes – les CSNP ne sont ouverts ni la nuit ni le week-end, au moment où l’on a le plus besoin d’urgentistes – sont très attractives.

Enfin, ces centres peuvent déséquilibrer l’offre locale des MSP, dans lesquelles des médecins sont parfois installés depuis un certain temps.

Pour toutes ces raisons, l’amendement de M. Jomier, qui vise à encadrer encore davantage les centres de soins non programmés, me semble opportun, même si la loi Khattabi a effectivement permis des avancées en ce sens. Il nous faut vraiment contrôler ces dérives !

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je suis d’accord avec la définition de centres de soins non programmés proposée par la rapporteure. Ces structures peuvent en effet être amenées à prendre en charge des patients en situation critique, qui seront ensuite orientés vers le service d’aide médicale urgente (Samu) ou le service mobile d’urgence et de réanimation (Smur).

Vous insistez sur le fait que les centres de soins non programmés ont vocation à prendre en charge les services d’accès aux soins, mais ils sont bien là pour cela !

Lorsqu’une personne appelle le Samu, il est normal qu’elle soit renvoyée par le médecin régulateur au service d’accès aux soins, lequel se charge ensuite de trouver une maison de santé ou un centre de soins non programmés. Ces derniers traiteront le patient si le motif de prise en charge n’est pas urgent. Tout cela a été très bien défini par Mme le rapporteur au travers de ses quatre amendements à l’article 15 bis.

Du reste, le rôle des infirmiers en pratique avancée (IPA) ou classiques pour les soins non programmés est très important. Or ils ont surtout vocation à intervenir dans les maisons de santé, notamment dans nos territoires. Il faut aussi intégrer les Sisa et les autres professionnels paramédicaux.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Gardons-nous de tout débat théologique.

Je me félicite de l’adoption de l’article 15 bis qui, après avoir été complété par les amendements de la rapporteure, encadre les centres de soins non programmés.

Procéder ainsi ou prévoir un agrément préalable, en plus du cahier des charges national, ne change absolument rien. Du point de vue de la lisibilité, la voie empruntée par la loi Khattabi a été efficace, puisqu’elle a eu un impact direct. (Mme la ministre acquiesce.)

L’agrément préalable n’ajoute aucune rigidité – ne nous racontez pas d’histoires ! –, surtout que l’ensemble des critères que vous avez définis peuvent aussi déboucher sur une belle usine à gaz, car tout dépendra du pouvoir réglementaire ; vous connaissez, comme moi, l’ingéniosité dont sait faire preuve la direction générale de l’offre de soins (DGOS)…

Imposer un agrément préalable me paraît simple et lisible. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle ce principe était mentionné dans notre rapport d’information. Il n’en demeure pas moins que le dispositif, tel qu’il a été défini à l’article 15 bis, est un très grand progrès. Il figurait parmi les dix-sept propositions du rapport précité.

J’en profite pour vous appeler, madame la ministre, à vous emparer rapidement de l’ensemble de ces sujets, parce que la financiarisation commence à coûter très cher à notre système de soins – même si nous n’en connaissons pas exactement les proportions – et désespère nos soignants.

Bien qu’une véritable réponse ait été apportée aux centres de soins non programmés, je vous invite à vous saisir des autres recommandations que nous avons formulées.

La parole est à Mme la rapporteure.

rapporteure. L’article 15 bis constitue une première étape pour poser un cadre. Peut-être faudra-t-il, demain, réfléchir à un régime d’autorisation, mais nous disposons déjà d’une base de travail et les règles sont claires.

Comme Mme Poumirol, je constate que certains services d’urgences sont vidés de leurs médecins, qui rejoignent des centres de soins non programmés. C’est la raison pour laquelle – il conviendra d’en définir ultérieurement les modalités concrètes – nous souhaitons que ces professionnels participent aux services d’accès aux soins et à la permanence des soins ambulatoires.

Tout à fait !

C’est déterminant pour contrecarrer cette hémorragie.

Je retire mon amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 729 rectifié est retiré.