Amendement n° 1337 Sénat

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 2 du chapitre 4 ter du titre I du livre I du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° L’article L. 114-9 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa est supprimé ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu’un organisme local d’assurance maladie ou l’organisme national agissant au nom et pour le compte d’un ou plusieurs de ces organismes en application du cinquième alinéa dépose plainte, il communique au procureur de la République, à l’appui de sa plainte, le nom et les coordonnées des organismes d’assurance maladie complémentaires concernés ainsi que toute information qu’il détient sur le préjudice causé à ces organismes. » ;

2° Après l’article L. 114-9, il est inséré un article L. 114-9-… ainsi rédigé :

« Art. L. 114-9-… – Lorsque les investigations menées en application de l’article L. 114-9 mettent en évidence des faits de nature à faire présumer l’un des cas de fraude en matière sociale mentionné au premier tiret de l’article L. 114-16-2 et qu’il y a présence d’au moins un critère défini par décret en Conseil d’État, les agents chargés du contrôle mentionnés à l’article L. 114-10 du présent code ou à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime communiquent aux organismes d’assurance maladie complémentaire les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur de ces faits et des actes et prestations sur lesquels ils portent. Dans le cadre de cette communication, les données à caractère personnel concernant la santé sont strictement limitées à la nature des actes et prestations concernés. Les informations transmises ne peuvent être conservées par l’organisme d’assurance maladie complémentaire que pour la durée strictement nécessaire aux fins de préparer et, le cas échéant, d’exercer et de suivre une action en justice en tant que victime. Lorsqu’une décision de déconventionnement est prononcée, les agents visés ci-dessus en informent les organismes d’assurance maladie complémentaires.

« Lorsque l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré a connaissance d’informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude et qu’il y a présence d’au moins un critère défini par décret en Conseil d’État, il communique aux agents chargés du contrôle mentionnés à l’article L. 114-10 du présent code ou à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime de l’organisme compétent les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur de ces faits et des actes et prestations sur lesquels ils portent. Les informations transmises ne peuvent être conservées par l’organisme d’assurance maladie obligatoire qu’aux fins de déclencher ou poursuivre la procédure de contrôle ou d’enquête mentionnée au premier alinéa de l’article L. 114-9, de préparer et, le cas échéant, d’exercer et de suivre une action en justice en tant que victime, de déposer une plainte devant les juridictions du contentieux du contrôle technique dans les cas prévus aux articles L. 145-1 et L. 145-5-1, de mettre en œuvre une procédure de sanction administrative prévue par l’article L. 114-17-1 ou l’une des procédures de déconventionnement définies aux articles L. 162-15-1 et L. 162-32-3 pour les organismes d’assurance maladie obligatoire.

« Toute personne au sein des organismes d’assurance maladie complémentaire dont les interventions sont nécessaires aux finalités mentionnées aux premier et deuxième alinéas est tenue au secret professionnel.

« Les informations communiquées en application du premier et du deuxième alinéas ne peuvent être utilisées à d’autres fins que celles prévues au présent article, sous peine des sanctions prévues à l’article 226-21 du code pénal. Les organismes concernés s’assurent de la mise à jour des informations transmises et procèdent sans délai à la suppression des données enregistrées dès lors que la personne physique ou morale concernée est mise hors de cause.

« Pour la mise en œuvre des échanges prévus au présent article, les organismes précités peuvent recourir à un intermédiaire présentant des garanties techniques et organisationnelles appropriées assurant un haut niveau de sécurité des données. Les organes dirigeants de cet intermédiaire présentent toute garantie d’indépendance à l’égard des organismes d’assurance maladie complémentaire.

« Un décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, précise les conditions et modalités de mise en œuvre des échanges d’informations prévus au présent article, notamment les conditions d’habilitation des personnels de l’organisme d’assurance maladie complémentaire concerné ainsi que les modalités d’information des assurés et des professionnels concernés par ces échanges. Il définit le rôle et les attributions de l’intermédiaire mentionné au cinquième alinéa du présent article. »

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 154.

rapporteure. Cet amendement vise à améliorer la coordination et la coopération entre l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires d’assurance maladie en matière de lutte contre la fraude, un enjeu déterminant et aujourd’hui sous-investi malgré des perspectives d’économies substantielles dans un contexte financier particulièrement dégradé.

D’une part, il tend à prévoir que, en cas de dépôt de plainte pour fraude, les caisses d’assurance maladie communiquent au procureur de la République le nom et les coordonnées des organismes complémentaires affectés par cette fraude.

D’autre part, il a pour objet de réviser le cadre d’échange de données applicable en matière de suspicion de fraude, aujourd’hui jugé trop rigide par les acteurs, pour favoriser une meilleure articulation entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé. Les échanges de données ainsi prévus sont circonscrits dans le respect du droit à la protection des données et seront, dans le détail, encadrés après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil).

Excellent !

La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour présenter l’amendement n° 349 rectifié.

Pour rédiger notre amendement, nous nous sommes inspirés des travaux de la mission d’information sur les complémentaires santé et le pouvoir d’achat des Français, dont j’ai eu l’honneur d’être corapporteur avec notre ancienne collègue Carrère-Gée, et dont Mme la rapporteure a été un membre actif.

La lutte contre la fraude sociale est un ingrédient essentiel de la confiance de nos concitoyens dans le système de santé. Nous avons donc besoin que tous les acteurs se mobilisent sur le sujet. Tel est le sens du deuxième volet de l’axe 4 de la feuille de route définie dans le cadre du plan de lutte contre la fraude fiscale, sociale et douanière, qui vise à « approfondir les coopérations institutionnelles en matière de lutte contre la fraude » ; plus précisément, la mesure 31 prévoit de « renforcer la coopération entre l’assurance maladie et les complémentaires santé » au travers d’une évolution législative inscrite dans le PLFSS.

Du côté de l’assurance maladie comme des organismes complémentaires, le constat est le même : les comportements frauduleux évoluent, notamment au moyen de faux documents – fausses prescriptions et faux arrêts de travail –, de facturations d’actes fictifs, d’usurpations d’identité et de « bons plans » qui se diffusent sur les réseaux sociaux, tout particulièrement dans le champ des prestations couvertes par le 100 % santé. (Mme Nathalie Goulet approuve.)

Il y a donc urgence à favoriser la coopération entre les organismes de sécurité sociale et les complémentaires santé, afin de gagner en efficacité et en rapidité dans la lutte contre la fraude et de concourir ainsi à la pérennité de notre système de protection sociale.

Bravo !