Amendement n° 142 Sénat

La commission entend ainsi privilégier le dialogue avec les professionnels en laissant le temps aux partenaires conventionnels de parvenir à un accord.

En ce qui concerne l’amendement n° 1370 rectifié, la commission émet un avis favorable, sous réserve de l’adoption de ce sous-amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Madame la rapporteure, vous proposez d’allonger le délai accordé aux partenaires conventionnels. Or le fait de retarder l’échéance conduira à concentrer l’effort sur un temps plus court, et donc à demander des baisses de tarifs plus importantes, ce que je ne souhaite pas.

Je serais favorable à un délai intermédiaire, qui laisse aux parties prenantes le temps d’aboutir à un accord équilibré, sans pour autant trop décaler le calendrier.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ce sous-amendement, mais je vous remercie, madame la rapporteure, de l’attention que vous portez au dialogue conventionnel.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1381.

(Le sous-amendement est adopté.)

Je mets aux voix l’amendement n° 1370, modifié.

(L’amendement est adopté.)

Je suis saisi de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L’amendement n° 139 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 1180 est présenté par M. Jomier, Mmes Bélim et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Bourgi et Ros, Mmes Linkenheld et Narassiguin, MM. Ziane et Féraud, Mme Brossel, MM. Fagnen et Chantrel, Mme Conway-Mouret, MM. Darras, Michau, Mérillou et Montaugé, Mme Bonnefoy, M. Roiron, Mme Blatrix Contat, MM. Jeansannetas et Vayssouze-Faure, Mme G. Jourda, M. M. Weber, Mme Monier, MM. Marie, Tissot, Durain, Chaillou et Uzenat, Mme Artigalas, MM. Redon-Sarrazy, Ouizille, Pla et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Des objectifs quantitatifs ou qualitatifs en matière de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé ;

II. – Alinéa 8

Remplacer les mots :

des objectifs quantitatifs ou de la trajectoire mentionnés au 1°

par les mots :

de ces objectifs

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 139.

rapporteure. Lorsqu’elle est fondée sur des baisses tarifaires, la régulation des dépenses peut favoriser la financiarisation de certains secteurs de l’offre de soins et fragiliser les structures indépendantes. Aussi, le présent amendement vise à inclure dans les accords de maîtrise des dépenses des objectifs quantitatifs et qualitatifs en matière de répartition territoriale de l’offre de soins et de protection de l’indépendance des professionnels de santé. Il appartiendra aux partenaires conventionnels de se saisir de cet outil afin de préserver l’existence d’une offre de proximité et de favoriser la viabilité des structures indépendantes.

Cet amendement tend à traduire la proposition n° 4 du rapport d’information sur la financiarisation de l’offre de soins que j’ai réalisé avec Bernard Jomier et Olivier Henno, à savoir « veiller à ce que les tarifs conventionnels négociés permettent la viabilité financière des structures indépendantes et faire figurer dans les objectifs légaux des conventions professionnelles celui de la protection de l’indépendance des professionnels de santé ».

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 1180.

Cet amendement est identique à celui de la rapporteure. Il porte sur la nécessité de conventionner certains secteurs pour conserver l’indépendance des structures locales, tout en répondant à un objectif de réduction des dépenses. Il s’agissait en effet de l’une des propositions du rapport d’information sur la financiarisation de l’offre de soins.

L’amendement n° 1247 rectifié, présenté par Mmes Schillinger et Havet, M. Omar Oili, Mmes Duranton, Cazebonne et Ramia et MM. Lévrier et Buval, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 8, 10 et 12

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéa 11, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

La parole est à M. Frédéric Buval.

Nous le savons, les dépenses d’assurance maladie en ville sont très dynamiques dans certains secteurs relevant du champ conventionnel : en 2024, elles ont augmenté de 6,5 % dans le secteur de la biologie et de 8,5 % dans celui de l’imagerie.

Dans sa rédaction actuelle, l’article 15 habilite le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie à procéder à des baisses unilatérales de tarif des forfaits techniques et des actes pour réguler les dépenses. Ce faisant, il ne tient compte ni des efforts proposés par le monde de la biologie médicale ni du fait que les radiologues et biologistes ne sont pas à l’origine des prescriptions médicales et donc du volume d’activité.

Madame la ministre, les modifications que nous proposons ne vont pas à l’encontre de la recherche d’économies ; elles privilégient la relation conventionnelle à cette même fin. Cela nous semble la meilleure voie vers une solution acceptée de tous et applicable rapidement.

L’amendement n° 485 rectifié, présenté par Mme Bourcier, M. Chasseing, Mme Lermytte, M. Capus, Mme L. Darcos, MM. Rochette, Grand, Chevalier et Brault, Mme Nadille et M. Omar Oili, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Cet amendement vise à supprimer la faculté accordée au directeur général de la Cnam de décider unilatéralement de baisses de tarif des actes de biologie et d’imagerie médicale.

La sanction prévue par l’alinéa 10 de cet article apparaît à la fois abusive et disproportionnée par rapport à l’objectif visé. Il semble préférable de nous en tenir aux dispositions prévues à l’alinéa 8 selon lesquelles, dans le cadre de l’accord pluriannuel de maîtrise des dépenses, les parties doivent négocier et s’entendre sur les mesures correctrices à adopter en cas de non-respect des objectifs quantitatifs ou de la trajectoire de dépenses.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 141 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 588 rectifié est présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme Briante Guillemont, M. Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Grosvalet, Mme Jouve, M. Masset, Mme Pantel et M. Roux.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéas 10 et 11

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 162-12-19. – Afin de concourir au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir les parties mentionnées au premier alinéa de l’article L. 162-12-18 afin qu’un accord de maîtrise des dépenses soit conclu dans un délai de quatre mois à compter de la saisine. »

La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 141.

rapporteure. Cet amendement vise à supprimer les dispositions autorisant le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, d’une part, et les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, d’autre part, à procéder unilatéralement à des baisses de tarif dans le cas où aucun accord de maîtrise des dépenses n’aurait été conclu, ou dans celui où l’accord existant ne suffirait pas à respecter la trajectoire prévue.

La commission étant attachée à l’exercice conventionnel, elle juge que de telles dérogations à la procédure de négociation des tarifs applicables doivent demeurer exceptionnelles et faire l’objet d’une autorisation parlementaire. Il n’est, selon nous, pas souhaitable de confier au Gouvernement ou à l’assurance maladie la faculté de diminuer unilatéralement les tarifs de manière pérenne sans intervention du législative.

La parole est à M. Michel Masset, pour présenter l’amendement n° 588 rectifié.

Les acteurs de la biologie médicale ont déjà largement participé à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie : en dix ans, les révisions tarifaires auxquelles ils ont consenti représentent une économie d’environ 5,2 milliards d’euros. Il ne serait pas pertinent de faire peser sur eux le risque d’une baisse de tarif décidée unilatéralement par l’Uncam, alors même qu’ils dépendent de la prescription médicale et ne sont par conséquent pas maîtres de leur volume d’activité.

Étant attachés aux négociations conventionnelles, nous souhaitons au contraire renforcer leur cadre légal.

L’amendement n° 486 rectifié, présenté par Mme Bourcier, M. Chasseing, Mme Lermytte, MM. Capus et Rochette, Mme L. Darcos, MM. Brault, Grand et Omar Oili et Mme Nadille, est ainsi libellé :

Alinéa 11

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Cet amendement vise à supprimer l’alinéa 11 de cet article, qui prévoit une sanction disproportionnée. Il semble préférable de s’en tenir aux dispositions prévoyant que les parties prenantes à l’accord pluriannuel de maîtrise des dépenses doivent négocier et s’entendre sur les éventuelles mesures correctrices.

Alinéa 12

Remplacer la date :

30 avril 2025

par la date :

30 juin 2025

et la date :

30 juin 2025

par la date :

31 juillet 2025

La parole est à Mme la rapporteure.

rapporteure. Afin de privilégier la voie conventionnelle, cet amendement vise à allonger le délai dans lequel l’assurance maladie et les syndicats de médecins peuvent valablement conclure un accord de maîtrise des dépenses dans le champ de l’imagerie permettant de réaliser au moins 300 millions d’euros d’économies sur la période 2025-2027.

À cet effet, il tend à reporter du 30 avril au 30 juin 2025 la date à laquelle devra être conclu cet accord. En conséquence, il vise également à reporter du 30 juin au 30 juillet 2025 la date jusqu’à laquelle le directeur général de l’Uncam pourra, en l’absence de la conclusion d’un accord avant le 30 juin, procéder unilatéralement à des baisses de tarifs pour atteindre cet objectif d’économies.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Je suis favorable aux amendements identiques nos 139 et 1180, car il me semble bon d’intégrer aux accords des objectifs d’accès aux soins partout sur les territoires. Il est important d’assurer la répartition territoriale et de garantir l’indépendance des professionnels de santé.

En ce qui concerne les amendements suivants portant sur le champ conventionnel, il convient d’insister sur le fait qu’une convention doit être non seulement signée, mais aussi respectée. Pour cela, nous devons instaurer une forme de contrainte dans les deux cas.

L’assurance maladie étant, par définition, un guichet, nous devons veiller collectivement à la pertinence des actes, qui constitue un sujet à part entière, ainsi qu’à leur bon usage. Il s’agit là d’un travail conventionnel, auquel je suis, en tant que tel, profondément attachée. L’enjeu est de sécuriser la trajectoire de l’Ondam, que nous fixons ensemble.

Aussi, je suis défavorable à l’amendement n° 485 rectifié, ainsi qu’aux amendements identiques nos 141 et 588 rectifié et à l’amendement n° 486 rectifié.

Vous avez noté, comme moi, l’explosion du nombre d’actes de radiologie. Je ne prétends pas que ces derniers soient inutiles, on constate aussi une augmentation du nombre de malades. Mais, j’y insiste, il faut réunir l’ensemble des acteurs, parmi lesquels les radiologues eux-mêmes, pour trouver des solutions. Contrairement aux radiologues, les biologistes ont signé une nouvelle convention. J’ajoute que le dernier accord de maîtrise des dépenses d’imagerie médicale fixait déjà comme objectif une réduction du nombre d’actes, et les choses ont été mises en œuvre.

Enfin, l’amendement n° 1247 rectifié tend à supprimer la possibilité, pour les partenaires, de prévoir des mesures correctrices. Or – je le répète – il est important de les laisser négocier : c’est tout le sens de l’article 15. Les partenaires doivent pouvoir élaborer par eux-mêmes des mesures de correction dans le cadre d’une telle convention. Si les objectifs fixés ne sont pas atteints, les parties voient ensemble comment remédier aux problèmes constatés.

Il faut tout faire pour qu’un nouvel accord soit adopté : je ne souhaite pas que nous en soyons réduits à trancher une situation nécessairement complexe par des baisses de tarifs unilatérales. C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Veuillez m’excuser, mes chers collègues, je me rends compte que j’ai omis de demander son avis à la commission.

La parole est à Mme la rapporteure.

rapporteure. Madame la ministre, je souhaite comme vous l’adoption d’un nouvel accord conventionnel : ce sera dans l’intérêt de tout le monde, et je suis persuadée que les acteurs eux-mêmes ont envie d’aboutir. C’est précisément pourquoi je propose de donner un délai supplémentaire de deux mois pour mener ces négociations.

Nous sommes naturellement favorables à l’amendement n° 1180 de M. Jomier et à l’amendement n° 588 rectifié de Mme Guillotin : ils sont identiques aux deux amendements de la commission.

En revanche, nous sommes défavorables à l’amendement n° 1247 rectifié de Mme Schillinger, d’autant qu’il tend à supprimer la possibilité, pour les partenaires conventionnels, de prévoir dans le cadre des accords de maîtrise des dépenses des mesures correctrices en cas de dérapage.

De même, nous sommes défavorables aux amendements nos 485 rectifié et 486 rectifié de Mme Bourcier.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Nous sommes tous d’accord pour dire qu’il faut réduire les dépenses pour atteindre les objectifs fixés. Nous sommes tous d’accord pour dire que la signature de nouvelles conventions est nécessaire. Mais, en parallèle, nous devons bien prendre acte de l’absence de convention : c’est une question de cohérence.

Comme l’a souligné Mme la ministre, tôt ou tard, il faudra recourir à la contrainte. Lors de la crise covid, les laboratoires de biologie médicale ont connu une explosion de leur activité, pour ne pas dire de leurs bénéfices… Je pèse mes mots : il s’agit bel et bien d’une explosion. Les radiologues se trouvent dans une situation similaire. Ils ne sont certes pas prescripteurs des actes qu’ils accomplissent, mais la dépense y afférente dérape complètement.

Faute d’une convention énonçant clairement les objectifs financiers pour les trois ans à venir, la Caisse nationale de l’assurance maladie doit pouvoir fixer elle-même les tarifs.

Mes chers collègues, évoquer de telles dépenses, c’est parler du monde médical dans son ensemble. Dans cet hémicycle, on est assez prompt à faire payer les patients, par exemple via la modulation du ticket modérateur, les forfaits ou les franchises sur les boîtes de médicaments, mais dès que l’on touche au monde médical, les mesures demandées paraissent bien plus compliquées à mettre en œuvre… Les patients ont déjà fait un certain nombre d’efforts : le monde médical peut aussi contribuer.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 139 et 1180.

(Les amendements sont adoptés.)

En conséquence, l’amendement n° 1247 rectifié n’a plus d’objet.

Je retire l’amendement n° 485 rectifié, monsieur le président.

L’amendement n° 485 rectifié est retiré.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 141 et 588 rectifié.

(Les amendements sont adoptés.)

En conséquence, l’amendement n° 486 rectifié n’a plus d’objet.