Amendement n° 2447

Il vise à définir et à encadrer les structures de soins non programmés. Celles-ci sont utiles car, en répondant aux demandes des patients qui ne se sont pas vu accorder de rendez-vous dans des cabinets médicaux, elles permettent de désengorger les urgences. Leur action a donc sur les territoires des effets très positifs.Ces structures présentent néanmoins des désavantages. Leur dynamique d’installation est parfois considérable, de sorte qu’elles deviennent très nombreuses au sein de certains territoires. Elles peuvent ainsi porter préjudice à l’activité des médecins traitants installés dans le voisinage et – ce qui est plus ennuyeux – dévitaliser les urgences en accaparant des urgentistes.

C’est faux !

C’est le cas dans certains territoires, pas partout.Il en va de ces structures comme du reste : pour qu’elles soient utiles au territoire où elles s’implantent, il faut bien étudier leur emplacement. La santé relève de l’aménagement du territoire : il convient de réfléchir aux besoins des bassins de population et d’éviter que des structures se multiplient à tel ou tel endroit sans justification.Nous avons grand besoin de définir les structures de soins non programmés et de nous donner les moyens d’en faire des établissements réellement utiles à la population du point de vue de l’accès aux soins.

J’insiste sur l’importance de l’organisation territoriale. On voit fleurir des centres d’accès direct aux soins dont l’utilité est parfaitement avérée à certains endroits où les médecins généralistes sont débordés et les urgences très éloignées. Ailleurs, en revanche, ils font doublon et peuvent gêner la pratique des généralistes et déshabiller les urgences en attirant les urgentistes. Il faut donc réguler ces implantations.La totalité des députés de mon groupe soutiennent cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Je suis très défavorable à ces amendements, sur le fond comme sur la forme.Sur la forme, après avoir été jugés irrecevables en commission, ils ont été déposés cet après-midi. Cette méthode du Gouvernement, qui consiste à déposer des amendements l’après-midi même du jour où ils doivent être examinés, n’est pas acceptable.Sur le fond, vous jetez l’anathème sur les centres de soins non programmés (CSNP). Leur installation relève en effet de l’aménagement du territoire. Ils ont justement restauré une présence médicale à de nombreux endroits. Les collectivités – municipalités, intercommunalités, départements, régions – sont partie prenante de leur implantation et financent souvent des locaux et des travaux à leur profit, au titre de l’aménagement du territoire. Une discussion se noue entre ces collectivités et les professionnels de santé concernés, qui ne partent pas de l’hôpital pour travailler de neuf heures à douze heures et de quatorze heures à dix-sept heures.

C’est scandaleux !

Au contraire, les horaires des CNSP présentent une amplitude considérable – ils sont ouverts de dix heures à vingt-trois heures – qui évite aux patients de devoir systématiquement se rendre aux urgences. Surtout, ils permettent aux territoires de disposer de petites unités primaires de soins comprenant un laboratoire de biologie médicale et un centre d’imagerie, ce qui autorise la réalisation de 80 % des diagnostics sans avoir nécessairement recours à l’hospitalisation.On est en train, par ces amendements, de complètement démonter le système de santé. Ce sont les vieilles recettes du macronisme, monsieur Rousset ! Si elles avaient produit des effets depuis sept ans, on le saurait et nous ne ferions pas face à la situation dans laquelle nous sommes. Ce n’est pas en refourguant de tels amendements, qui n’ont jamais servi à rien, que nous sauverons nos services de santé. (Mme Sandrine Runel et M. Jean-Paul Lecoq applaudissent.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Il est vrai que les CSNP sont de plus en plus nombreux à émerger dans nos territoires. Nous-mêmes, membres du Modem, avions soutenu l’installation de Pasi, les points d’accueil pour soins immédiats, répondant à un cahier des charges et devant être labellisés et identifiés.Je crois que nous sommes d’accord, monsieur le rapporteur général. Il est bon qu’il existe des centres de santé ; encore faut-il qu’ils respectent un cahier des charges. C’est justement ce que prévoit cet amendement,…

Non !

…aux termes duquel ces centres seront chargés de la permanence des soins ambulatoires ou encore associés avec l’ensemble des médecins traitants du secteur. C’est de cette manière que nous pourrons réguler leur activité.Nous soutiendrons donc ces amendements.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Madame la ministre, nous ne disposons d’aucune étude d’impact relative à votre amendement et pour cause : il a été déposé à la dernière minute. S’il est recevable dans le cadre de l’examen d’un PLFSS, c’est qu’il a un impact financier. S’il prévoyait seulement d’imposer un cahier des charges – à ce sujet, notre collègue Cyrille Isaac-Sibille avait d’ailleurs déposé une proposition de loi –, il constituerait un cavalier législatif et serait censuré par le Conseil constitutionnel.Nous traitons d’un enjeu réel. Je le vois dans mon territoire : les centres médicaux de soins immédiats rendent d’énormes services. On le dit aux usagers lorsqu’ils s’adressent aux urgences : s’ils veulent que l’on s’occupe d’eux vite – en moins de deux heures – et bien, ils doivent se rendre dans ces centres.Ils ne prolifèrent pas : il en existe un par agglomération qui, souvent, fonctionne très bien. Je ne comprends donc pas pourquoi vous nous indiquez qu’il s’en crée énormément. Où cela arrive-t-il ? Dites-le nous ! Il est clair que ce n’est pas le cas dans nos territoires périphériques et bien des agglomérations rêveraient d’en bénéficier.En outre, leur existence améliore la qualité des soins prodigués et ils ne portent pas nécessairement préjudice aux urgences car ils emploient souvent non des urgentistes mais des médecins généralistes ayant une appétence pour les urgences. Nous avions eu de nombreux échanges à ce sujet lors de l’examen de la proposition de M. Isaac-Sibille que j’évoquais plus tôt.Quant aux financements que requièrent ces centres, c’est l’ARS qui a la main : si elle ne veut pas les leur allouer, elle ne le fait pas. Ils coûtent du reste beaucoup moins cher que les services d’urgences.Quel cahier des charges voulez-vous imposer aux CSNP ? Il faut leur permettre de rendre service aux patients comme ils le font : ils apportent des solutions à de nombreux problèmes et nous y tenons fortement.

La parole est à M. Guillaume Garot.

Nous ne nous prononcerons pas sur la méthode du Gouvernement mais plutôt sur le fond. Nous sommes à cet égard convaincus par les arguments déployés par Mme la ministre. En effet, celle-ci fait droit à la régulation de l’offre de soins, ce qui constitue une avancée fondamentale.Elle nous indique qu’à certains endroits, ces CSNP rendent de vrais services, ce qui est très bien, mais, à d’autres, ils sèment la confusion dans la mesure où ils concurrencent les urgences et les médecins installés. Il faut donc y mettre un peu d’ordre. Or réguler, c’est précisément mettre de l’ordre dans l’offre de soins – un ordre juste, si j’ose dire ! (Sourires sur plusieurs bancs du groupe SOC.) Il est absolument nécessaire de le faire si l’on veut répondre aux besoins de santé de la population.C’est le sens de l’amendement du Gouvernement, que nous soutiendrons donc.

Très bien !

La parole est à M. le rapporteur général.

Je ne comprends pas pourquoi il faudrait agir par décrets et dans l’urgence, pourquoi on ne se laisserait pas le temps d’auditionner tous les CSNP. Nous avons inauguré ensemble plusieurs de ces centres, très complémentaires d’autres structures.

À Grenoble, on l’a fait.

Ce soir, nous leur assénons sans aucune nécessité immédiate un très mauvais coup. Quand c’est flou, c’est qu’il y a un loup ! En l’occurrence, c’est plus que flou ! (Sourires sur plusieurs bancs du groupe SOC.) C’est bien la seule fois de ma vie que je cite Martine Aubry… Continuons ainsi et il n’y aura plus de médecins qui s’organisent pour avoir de fortes amplitudes d’activité ni de laboratoires de proximité. Tout cela va supprimer le maillage territorial, les petites unités de soins que de nombreux élus locaux essayent de mettre en place. Leurs patients finiront de saturer les hôpitaux, et cela coûtera encore plus cher.

La parole est à Mme la ministre.

Je sens que je n’arriverai pas à vous rassurer, monsieur le rapporteur général.

En effet !

Je tiens toutefois à redire ce par quoi j’ai commencé mon intervention : dans bien des endroits, les CSNP sont utiles pour désengorger les urgences et assurer l’accès aux soins des personnes qui n’ont pas de rendez-vous ou qui n’ont pas de médecin traitant – c’est un vrai enjeu. Le but de l’amendement n’est tout de même pas très compliqué : on établit bien des règles pour les maisons médicales pluridisciplinaires, un cadre leur est fixé ;…

Mais bien sûr ! Elle a raison !

…pourquoi n’en irait-il pas de même pour les CSNP au travers d’un cahier des charges relatif aux principes d’organisation, aux caractéristiques de leur exercice et à l’accessibilité des locaux ?

On peut en parler, du cahier des charges !

Vous avez raison, madame la ministre, la santé n’est pas assez bureaucratisée !

Demander à ces professionnels de participer si nécessaire au service d’accès aux soins est également une bonne chose. Il n’y a rien de surprenant ni de désobligeant pour ces centres. J’en ai visité un à Albi, il n’y a pas si longtemps : créé, avec une association, par des médecins retraités qui y font des demi-journées, il est d’une grande utilité. Il y a des différences selon les territoires, mais cette solution rend beaucoup de services aux Albigeois. Il n’empêche qu’il doit y avoir un cadre ; ce n’est pas insulter ces centres que de le dire.

Très bien !

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Je ne sais pas si, en s’y mettant à deux, on arrivera à rassurer le rapporteur général, mais découvrant l’amendement gouvernemental qu’on n’a pas pu en effet examiner en commission, je n’y découvre rien qui serait incohérent avec la direction générale dans laquelle nous essayons d’emmener la médecine. Il s’agit de faciliter le travail en coopération des médecins en décloisonnant les pratiques et de faciliter l’émergence de projets de territoire. Ce qui a été fait depuis quelques années dans cet hémicycle, et souvent repris par le Sénat, va en ce sens. Inscrire les CSNP dans ces projets, en cohérence avec l’offre de soins dans chacun des bassins de vie et avec les financements afférents, ne me semble pas contradictoire.

Très bien !

Essayer de faire travailler les professionnels ensemble est positif ; on en a besoin dans les territoires.

Ce n’est pas ce qui est écrit dans l’amendement.

Si, monsieur Bazin.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je suis tout à fait rassuré, monsieur le président de la commission des affaires sociales, sauf que l’article 15 vient d’être supprimé parce qu’il remettait en cause le cadre bipartite des conventions. Laissons les échanges se faire et ne prévoyons pas que toute la réglementation soit établie par décret ! Je ne demande qu’une seule chose : que ces centres s’inscrivent dans un nouveau cadre qui leur permette de maintenir leurs pratiques : horaires décalés ; participation aux gardes ; accueil d’étudiants en stage ; participation aux activités des autres professionnels… Mais ce n’est absolument pas ce qui est prévu dans l’amendement puisqu’il renvoie à un décret, sans aucune consultation des professionnels concernés ni aucune étude d’impact. Il ne s’agit pas de laisser aux CSNP toute latitude, mais seulement de les entendre, de mesurer leurs revendications. Une fois de plus, je ne comprends pas pourquoi on confond vitesse et précipitation en réglant la question en un seul amendement déposé au dernier moment, sans aucune étude d’impact et sans même avoir demandé l’avis de qui que ce soit. Ce n’est pas une bonne idée – ni sur le fond ni sur la forme.

Voilà en effet qui n’est pas sérieux !

Je pense que l’Assemblée est suffisamment éclairée.