Amendement n° 2318
LOI n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (rectificatif)
Dispositif
I. – Après l’article L. 6323‑1-14 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6323‑1-14‑1 ainsi rédigé :
« Art. L. 6323‑1-14‑1. – I. – Par dérogation au dernier alinéa de l’article L. 6323‑1, les centres de santé et de médiation en santé sexuelle assurent, en sus des missions prévues au I de l’article L. 3121‑2, les parcours de santé sexuelle, notamment par la prise en charge infectiologique, gynécologique, endocrinologique, addictologique et psychologique des patients. Ces centres assurent un accompagnement communautaire particulièrement par la médiation sanitaire prévue à l’article L. 1110‑13.
« II. – Par dérogation aux dispositions du I de l’article L. 6323‑1-11, l’ouverture des centres de santé et de médiation en santé sexuelle est autorisée par le directeur général de l’agence régionale de santé, après sélection dans le cadre d’un appel à manifestation d’intérêts, et subordonnée au respect d’un cahier des charges défini par arrêté du ministre chargé de la santé. Ce cahier des charges définit les critères épidémiologiques et démographiques d’implantation des centres de santé et de médiation en santé sexuelle. La liste des régions d’implantation et le nombre de centres de santé et de médiation en santé sexuelle par région sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé.
« III. – Les dispositions du quatrième alinéa de l’article L. 6323‑1 et du II bis de l’article L. 6323‑1-12 ne s’appliquent pas au centre de santé et de médiation en santé sexuelle.
« IV. – Pour l’application des articles L. 6323‑1-10 et L. 6323‑1-13, un arrêté du ministre chargé de la santé précise le contenu du projet de santé et les conditions dans lesquelles les professionnels de santé du centre sont associés à son élaboration, le contenu du règlement de fonctionnement et les informations dont la transmission est exigée pour un centre de santé et de médiation en santé sexuelle au directeur général de l’agence régionale de santé.
« V. – Par dérogation aux dispositions des articles L. 162‑1-7 et L. 162‑32 et suivants du code de la sécurité sociale, les modalités de financement des centres de santé et de médiation en santé sexuelle sont définies par arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale. »
II. – Après le 31° de l’article L. 160‑14 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 32° ainsi rédigé :
« 32° Pour les frais occasionnés par une prise en charge au sein des centres de santé et de médiation en santé sexuelle, mentionnés à l’article L. 6323‑1-14‑1 du code de la santé publique. »
Ce que ça change · analyse IA
Pérennise les centres de santé sexuelle en les intégrant au droit commun, entre besoin de proximité et contrôle par les ARS.
Intention : Institutionnaliser un modèle de soins de proximité spécialisé pour capter les populations les plus éloignées du système de soins, tout en maintenant un contrôle strict de l'État sur leur déploiement et leur financement.
L'amendement transforme une expérimentation (CSSAC) en un dispositif pérenne (CSMSS) inscrit dans le droit commun. Il institutionnalise un modèle de soin spécifique : approche communautaire, médiation en santé, biologie délocalisée et suppression du ticket modérateur pour les publics précaires. Le débat révèle une tension entre la volonté de généraliser un modèle efficace pour les populations vulnérables et la crainte d'une concentration urbaine (limitée par les critères épidémiologiques) qui pourrait délaisser les territoires ruraux ou les services de santé sexuelle déjà existants.
Exposé sommaire
L’incidence des infections sexuellement transmissibles (IST) bactériennes est en augmentation régulière depuis plusieurs années. 43% des infections au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont découvertes à un stade tardif de l’infection et 28% au stade avancé de l’infection, proportions qui ne diminuent pas depuis plusieurs années, ce qui, non seulement entrave une prise en charge optimale, mais augmente également le risque de transmission du virus. Ces défis mettent en lumière l'importance d'encourager et de faciliter le dépistage et le traitement, particulièrement au sein des populations les plus à risque de contracter ces infections, souvent éloignées du système de soins.
C’est dans ce contexte que l’expérimentation de Centres de Santé Sexuelle d’Approche Communautaire (CSSAC) a été proposée par l’action n°15 de la première feuille de route 2018-2020 de la stratégie nationale de santé sexuelle (SNSS) 2017-2030. Elle a été conduite dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018. Trois associations ont été sélectionnées pour porter ces centres : AIDES, Virages Santé et le Groupe SOS.
Quatre centres ont été déployés à Paris, Lyon, Marseille et Montpellier, en raison de la prévalence de l’épidémie de VIH dans ces zones.
Cette offre innovante en santé sexuelle repose sur :
- Un accueil par des médiateurs en santé bienveillant et inclusif, avec et sans rendez-vous, s’adaptant aux besoins des publics cibles avec des médiateurs en santé, professionnels pivots des centres ;
- Une offre de « test and treat » avec un dépistage du VIH et des IST proposant la remise des résultats dans des délais courts grâce à la pratique de la biologie délocalisée, permettant la mise sous traitement adapté rapidement si nécessaire ou de proposer la vaccination contre les virus de l’hépatite B, de l’hépatite A et du papillomavirus ;
- Un parcours d’initiation et de suivi pour la prophylaxie de préexposition (PrEP) ;
- La possibilité de bénéficier d’un parcours en santé sexuelle incluant en particulier des consultations avec des spécialistes (addictologue, psychiatre, proctologue, sexologue, gynécologue, etc.) directement au sein du centre.
L'expérimentation s'est étendue sur une période totale de deux ans et demi, se concluant le 30 septembre 2023.
En 2023, l’évaluation de l’expérimentation des CSSAC réalisée par le service de santé publique des Hospices Civils de Lyon a mis en évidence la pertinence de ces centres pour atteindre le public cible et pour le développement d’une offre structurée en santé sexuelle et de santé publique, actuellement insuffisante sur le territoire. On dénombre ainsi 30 000 passages au global dans ces quatre centres en 2023, dont 15 000 ont donné lieu à l’application d’un « forfait dépistage » (qui permet de dépister l’ensemble des IST recommandées, à savoir les infections par les VIH 1 et 2, la syphilis, les infections par le virus de l’hépatite B, chlamydia trachomatis, gonocoque ainsi que les virus de l’hépatite C et de l’hépatite A) et 5 000 un « forfait traitement » (qui permet de traiter la syphilis et les infections par chlamydia trachomatis et gonocoque, les personnes dépistées positives aux hépatites ou au VIH étant orientées vers une prise en charge hospitalière).
Suite à l’évaluation positive de ces centres, il est proposé une entrée dans le droit commun de ces centres sous la dénomination de centres de santé et de médiation en santé sexuelle (CSMSS).
Les CSMSS sont des centres de santé spécialisés en santé sexuelle, assurant un accompagnement communautaire en particulier par la médiation sanitaire prévue à l’article L. 1110-13.
La liste des régions d’implantation et le nombre de CSMSS par région sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé.
Ils devront répondre à un cahier des charges précis défini par arrêté ministériel et ne peuvent être ouverts que sur décision du directeur général de l’ARS des régions listées par arrêté du ministre en charge de la santé. Les critères épidémiologiques et populationnels décrits dans le futur cahier des charges limiteront les CSMSS aux grandes aires urbaines où une prévalence importante du VIH et des autres IST est constatée.
Par ailleurs, un arrêté du ministre chargé de la santé précise le contenu du projet de santé et les conditions dans lesquelles les professionnels de santé du centre sont associés à son élaboration, le contenu du règlement de fonctionnement et les informations dont la transmission est exigée pour un centre de santé et de médiation en santé sexuelle au directeur général de l’agence régionale de santé.
Le financement des centres se fonde sur un modèle économique, retravaillé à l’issue de la période d’expérimentation afin de tenir compte des résultats de l’évaluation et des données d’activité sur l’année 2023, composé de forfaits issus sur l’activité et de dotations. Ce financement, dérogatoire au financement des centres de santé, sera fixé par la voie réglementaire.
Dans la mesure où un grand nombre d’actes de prévention et de dépistages en matière de santé sexuelle sont déjà exonérés de participation de l’assuré, le dispositif envisagé prévoit la suppression du ticket modérateur pour les patients pris en charge dans les centres. Cette exonération reprend les principes du modèle expérimenté et correspond aux besoins des populations précaires touchées par ces centres.
Le débat en séance (compte rendu)
1 séance du 05/11/2024 — 30 interventions · Compte rendu intégral ↗
Je suis saisie de trois amendements, nos 2232, 2318 et 1848, pouvant être soumis à une discussion commune. Les amendements nos 2232 et 2318 sont identiques. La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2232.
Il vise à répondre à des enjeux majeurs de santé publique en matière de santé sexuelle, parmi lesquels la lutte contre le VIH et les infections sexuellement transmissibles (IST). L’objectif d’éradiquer l’épidémie de VIH d’ici à 2030 est toujours d’actualité. Or les contaminations par VIH-sida et autres infections sexuellement transmissibles sont en augmentation régulière depuis plusieurs années. De plus, la proportion des découvertes du VIH à un stade avancé de l’infection ne diminue pas, ce qui retarde la prise en charge et augmente le risque de transmission du virus.Fort de ce constat, le ministère a lancé en 2020 une expérimentation de centres de santé sexuelle d’approche communautaire (CSSAC), désormais appelés centres de santé et de médiation en santé sexuelle (CSMSS), conduite dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018.Quatre centres ont ainsi été ouverts à Lyon, à Paris, à Montpellier et à Marseille, en raison de la prévalence du virus dans ces zones. Ces centres proposent un parcours complet en santé sexuelle, prenant en compte notamment les besoins des populations les plus vulnérables en la matière et les plus éloignées du soin. Leur valeur ajoutée repose notamment sur la pratique de la biologie délocalisée, ces centres pouvant dépister et traiter des personnes dans des délais courts, au sein d’une même unité de lieu. En outre, ils ont consacré le rôle majeur de la médiation en santé, au cœur de chaque prise en charge. Celle-ci constitue l’une des forces et des spécificités du dispositif, compte tenu de l’offre existante en santé sexuelle.Les résultats de l’expérimentation ayant été évalués positivement, il est proposé une entrée dans le droit commun desdits centres. Ceux-ci sont actuellement dans une période transitoire, qui s’achèvera à la fin du mois de mars 2025, et qui nous a permis de préparer le cadre juridique et financier pour engager leur inscription dans le droit commun, tel que présenté dans l’amendement, assurant l’équilibre entre l’innovation en santé et les textes actuels. Les CSMSS constitueront ainsi une offre complémentaire en santé sexuelle, essentielle pour atteindre les objectifs de santé publique qui sont les nôtres.Parmi les premiers exemples de pérennisation des expérimentations menées au titre de l’article 51, celui-ci démontre notre capacité à innover dans le domaine de la santé puis à transposer ces innovations dans le droit commun – c’est particulièrement important. C’est l’autre intérêt de cet amendement : démontrer notre capacité à faire aboutir de manière positive une innovation. Pour toutes ces raisons, je vous invite à l’adopter. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)
Très bien !
La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2318.
Comme l’a très bien expliqué Mme la ministre, il vise à généraliser une expérimentation lancée au titre de l’article 51 de la LFSS pour 2018 pour faire entrer les CSMSS dans le droit commun. En effet, ces centres permettent une prise en charge globale des pathologies visées, grâce à un accueil assuré par un médiateur de santé, à une offre de dépistages des IST et du VIH, à un parcours d’initiation à la prophylaxie pré-exposition (Prep), ainsi qu’à un parcours en santé sexuelle, incluant la possibilité d’obtenir l’avis de plusieurs spécialistes, tels que des psychiatres ou des gynécologues. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
La parole est à M. Arthur Delaporte, pour soutenir l’amendement no 1848.
Il vise également à pérenniser l’expérimentation que vous venez d’évoquer. Toutefois, dans la mesure où il est moins-disant que celui du Gouvernement, je vais le retirer.Auparavant, permettez-moi de préciser que j’ai déposé cet amendement à la demande de l’association Aides – au cours de la précédente législature, je représentais l’Assemblée nationale au sein du Conseil national du sida et des hépatites virales. Les centres de santé sexuelle d’approche communautaire présentant un bilan positif, leur pérennisation doit être envisagée – ce sera désormais chose faite. Je me réjouis que mon initiative ait incité le Gouvernement à déposer un amendement qui, je le rappelle, exempte du ticket modérateur les patients pris en charge dans ces centres. Cela mérite d’être salué puisque le dispositif s’adresse à des publics vulnérables, qui n’ont souvent pas les moyens d’accéder aux soins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – Mme Brigitte Liso applaudit également.)
Quel est l’avis de la commission ?
L’incidence et la prévalence de certaines pathologies, telles que la tuberculose, le paludisme ou encore le VIH, tendent malheureusement à augmenter de nouveau, malgré nos systèmes sanitaires évolués. Cette expérimentation, engagée dans les territoires au titre de l’article 51, a montré son efficacité : alors qu’elle devait s’achever à la fin de l’année 2023, elle a été reconduite en 2024 compte tenu de son succès, ce qui nous permet désormais de l’inscrire tranquillement, grâce à cet amendement du Gouvernement, dans les politiques de prévention qui s’adressent à tous les publics – en particulier aux personnes les plus éloignées des soins et souvent les plus démunies, comme M. Delaporte vient de le rappeler.Sur le fond, je vous confirme, monsieur Delaporte, que votre amendement est moins-disant. C’est pourquoi je vous invite à le retirer, au profit des amendements identiques nos 2232 et 2318, sur lesquels j’émets un avis favorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Même avis.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Vous évoquez les expérimentations de centres de santé sexuelle menées dans quatre très grandes et belles villes ; néanmoins, il y a aussi les campagnes !
C’est vrai !
De très belles initiatives se développent également, en dehors des expérimentations dites article 51. C’est le cas dans ma circonscription : il y a six ans, après le déploiement de la stratégie nationale de santé sexuelle 2017-2030, le centre hospitalier de Lunéville a ouvert un service de santé sexuelle, très innovant. Votre amendement prévoit que les agences régionales de santé (ARS) autorisent l’ouverture de tels centres. Toutefois, qu’en est-il des services existants ? Il s’agit d’une vraie question ! Vous renvoyez également à des appels à manifestation d’intérêt ; il ne faudrait pas que ce soit à géométrie variable et qu’on en oublie les territoires.Il y a aussi le problème du mode de financement. Compte tenu de la raréfaction des moyens, il ne faudrait pas que les services de santé sexuelle qui fonctionnent actuellement dans certaines villes moyennes ou dans certains territoires ruraux soient déshabillés, si je puis dire, par cet amendement.
La parole est à M. Matthias Renault.
Je n’ai pas d’a priori négatif sur ces amendements. Toutefois, j’aimerais comprendre la différence entre ces centres et les services existants, tels que les centres de dépistage anonyme et gratuit. La distinction s’explique-t-elle par une prise en charge différente ? Ces centres ont-ils un périmètre de dépistage plus large et concernent-ils d’autres pathologies que les IST et les maladies sexuellement transmissibles (MST) ? – vous parliez par exemple de tuberculose.
Monsieur Delaporte, maintenez-vous votre amendement no 1848 ?
Non, je le retire. Permettez-moi de répondre à notre collègue Renault, s’agissant de la différence entre ces établissements. Les CSMSS n’assurent pas seulement un dépistage ; ils mettent en place un parcours de soins, avec un accès à la Prep, un accompagnement assuré par différents spécialistes… Ce type d’accompagnement renforcé n’existe pas dans les centres de dépistage classiques.Je précise que les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd) font aussi face à des manques de moyens. Le Gouvernement devra donc intensifier les crédits alloués à la prévention, au-delà de ceux octroyés aux centres spécifiques communautaires dans les grandes villes.
(L’amendement no 1848 est retiré.)
La parole est à Mme la ministre.
Rassurez-moi, madame la ministre. Le service de santé sexuelle de Lunéville est le premier de France à avoir été créé, il y a six ans, en dehors de l’article 51 !
Vous avez raison, monsieur Bazin, il existe aussi des centres partout en France et je ne veux surtout pas opposer les territoires urbains aux territoires ruraux ; il y a des choses formidables partout. Nous parlons ici d’une expérimentation dans le cadre de l’article 51. Comme l’a souligné M. Delaporte, il s’agissait de centres spécifiques, répondant à un cahier des charges particulier. Si vous connaissez des centres qui sont prêts à le respecter, pourquoi pas ! Néanmoins, actuellement, les services que vous évoquez ne répondent pas au même cahier des charges que les centres dont nous parlons.
Eh oui ! Ce ne sont pas les mêmes !
En revanche, les centres existants partout en France sont bien financés.
Il s’agit d’un service de santé beaucoup plus global !
Ces services sont financés et soutenus…
Par le FIR !
Oui ! Ils sont soutenus par le FIR et c’est une bonne chose. Mais ils n’entrent pas dans le cadre de l’expérimentation. Soyez rassurés, ils continueront d’être soutenus.
(Les amendements identiques nos 2232 et 2318 sont adoptés.)