Amendement n° 2233

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        301        Nombre de suffrages exprimés                297        Majorité absolue                        149                Pour l’adoption                150                Contre                147

Mince !

La parole est à Mme Félicie Gérard, pour soutenir l’amendement no 2179.

La loi permet aux médecins traitants et aux sages-femmes référentes de prescrire et de renouveler un arrêt de travail de plus de trois jours lors d’un acte de télémédecine. Si cette possibilité semble justifiée s’agissant des renouvellements, il est nécessaire que le professionnel de santé examine le patient quand il s’agit d’une première prescription.Dans la lignée de l’amendement précédent, nous proposons de limiter aux seuls renouvellements la possibilité pour les médecins traitants et les sages-femmes référentes de prescrire des arrêts de plus de trois jours dans le cadre d’une téléconsultation. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe HOR.)

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

À mon avis, il serait préférable d’examiner le patient pour renouveler un arrêt. Mais la télémédecine a un intérêt, surtout quand elle est bien faite, c’est-à-dire accompagnée par un professionnel, un infirmier par exemple, qui peut décrire les symptômes au médecin. Dans les zones rurales ou de désertification médicale, où les patients n’ont pas accès à un médecin, elle est nécessaire.La mesure que vous proposez entraverait encore l’accès aux soins.

Eh oui !

Vous venez d’adopter un amendement qui réduit à un jour la durée d’un arrêt de travail délivré en téléconsultation ; le besoin de le renouveler arrivera donc très vite. Vous souhaitez en plus limiter les arrêts de travail délivrés à distance par les médecins traitants aux seuls renouvellements. Tout cela me paraît compliqué et de nature à empoisonner la vie de certains patients. Oui, nous devons lutter contre les dérives et les fraudes, mais n’allons pas compliquer les choses pour les habitants des territoires où la télémédecine est un moyen, parfois le seul, d’accéder à un médecin. Avis défavorable. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

La parole est à M. Pierre Cazeneuve.

Ces amendements nous mettent quelque peu mal à l’aise. Il faut évidemment lutter contre la fraude et les abus, monsieur Bazin. Les sites que vous avez évoqués sont insupportables, et nous devons mener une action déterminée contre les abus en matière d’arrêts de travail, notamment quand ils sont délivrés dans le cadre d’une téléconsultation.Votre proposition revient cependant à créer un fossé entre la télémédecine et la médecine plus classique.

Bien sûr !

Or, dans les zones rurales, les déserts médicaux, mais aussi les zones très denses, il est difficile d’avoir accès à un médecin. Dans ce contexte, la télémédecine est un outil formidable, qui permet d’améliorer l’accès aux soins et de multiplier l’offre. En limitant le dispositif, on crée une distinction entre la médecine et la télémédecine, ce qui n’est pas dans l’air du temps. La télémédecine est une évolution positive, car elle permet d’étendre la couverture des soins ; il faut évidemment l’encadrer et lutter contre toutes les fraudes…

Merci, monsieur le député ; il faut conclure.

Il faut mener une action déterminée contre toutes les fraudes, notamment contre les faux certificats, en particulier les arrêts de travail. N’érigeons cependant pas de barrière entre les deux modes de consultation – ce serait aller dans la mauvaise direction.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

Il faut punir les bonnes personnes : les plateformes qui trichent, et non les malades ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR. – M. Thibault Bazin applaudit également.)

Très bien !

Nous ne devons pas nous tromper d’adversaire ; il faut mener les bonnes batailles. La télémédecine est très utile, notamment pour renouveler les ordonnances. Beaucoup – peut-être certains parmi vous – sont contraints de prendre un traitement à vie, comme les anticoagulants. Dans ce cas, le renouvellement de la prescription se fait tous les six mois. Passer par la télémédecine pour obtenir l’ordonnance doit être possible – il n’est pas nécessaire d’être ausculté puisque le traitement reste le même.Comme vous, je trouve préférable que les gens soient reçus en cabinet quand ils pensent souffrir d’une bronchite, ce qui peut cacher quelque chose de plus grave – pas quand ils ont besoin de faire renouveler une ordonnance pour un traitement à vie. Il ne faut pas tout mélanger !

Je mets aux voix l’amendement no 2179.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        305        Nombre de suffrages exprimés                303        Majorité absolue                        152                Pour l’adoption                139                Contre                164

Nous proposons de réformer le service du contrôle médical de l’assurance maladie. Cette proposition fait suite à un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), qui pointait des difficultés dans le fonctionnement actuel.Il s’agit de mettre fin à la séparation entre les agents du service du contrôle médical d’une part et ceux des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) d’autre part, sur le modèle de la Mutualité sociale agricole (MSA), qui fonctionne. Cela permettra de renforcer les synergies internes à l’assurance maladie et d’améliorer à la fois la qualité des prestations et l’accompagnement dont bénéficient les professionnels de santé.J’ai entendu les inquiétudes exprimées par les médecins-conseils. J’ai été attentive à ce que l’indépendance des médecins exerçant au sein de l’assurance maladie soit préservée – c’est essentiel. Nous créerons un poste de directeur médical auprès du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie.

Un poste de plus !

Ce rôle existe déjà, mais ils travailleront désormais ensemble.J’ai demandé à ce que soit prévue une phase transitoire, qui coure jusqu’en 2027, pour accompagner au mieux les évolutions des contrats de travail. Je suivrai avec une grande attention le respect de ces paramètres.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement m’incite à m’interroger, sur la forme comme sur le fond. Sur le fond, j’entends parfaitement votre souci d’efficience et votre souhait d’intégrer les personnels concernés au sein des caisses primaires d’assurance maladie, afin de garantir une meilleure efficacité dans les territoires et d’éviter la remontée de données à Montreuil. Plusieurs sujets me posent cependant problème et j’aimerais écouter les débats avant de donner mon avis.Tout d’abord, sur la forme, déposer un amendement de cette importance quinze minutes avant l’expiration du délai de dépôt en rend l’estimation un peu compliquée, permettez-moi de le dire ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.) J’aurais apprécié que la commission puisse en discuter.Le deuxième sujet concerne l’indépendance médicale vis-à-vis d’un directeur de CPAM. Je ne doute pas du bien-fondé de votre amendement ; néanmoins, tant sur la forme que sur le fond, vous voudriez instiller le doute que vous ne vous y prendriez pas autrement ! Je veux bien, au bénéfice du doute, contribuer à améliorer l’efficacité du système. Toutefois, j’attends de votre part un engagement de revoyure ou d’expertise, au nom de l’ensemble des médecins de l’assurance maladie. Il y a aussi un enjeu d’attractivité : il faut offrir aux médecins qui exerceront dans les CPAM des filières attractives et garantir leur indépendance de décision. (Mme Dominique Voynet applaudit.)

Très bien, monsieur Neuder !

Je suis donc écartelé entre la nécessité d’efficacité sur le terrain et la revendication légitime que ces praticiens restent indépendants. C’est pourquoi, si c’est possible, j’aimerais écouter les débats avant de me prononcer.

La parole est à M. Yannick Monnet.

Je partage l’avis du rapporteur général sur les amendements déposés au dernier moment. En l’espèce, il faut prendre celui-ci avec précaution car il est loin d’être anodin ; il est même dangereux et sournois ! En effet, par cet amendement, vous voulez démanteler le service du contrôle médical, en intégrant les personnels, dont les médecins, à la CPAM. De ce fait, celle-ci deviendra juge et partie.

Non !

À ceux qui le contestent, permettez-moi de rappeler une décision du Conseil d’État rendue en 2010, concernant l’indépendance des médecins-conseils vis-à-vis des CPAM : « Les praticiens-conseils appartiennent à un corps autonome […], dont les conditions de nomination et d’avancement des membres garantissent leur indépendance à l’égard des caisses de sécurité sociale ». Par conséquent, toute atteinte à cette indépendance fragilisera les droits des assurés et la crédibilité des praticiens-conseils, notamment dans le cadre des recours engagés contre des tiers pour lesquels leur impartialité est essentielle afin que leurs attestations soient recevables devant les tribunaux.

La parole est à M. Paul-André Colombani.

Je rejoins le rapporteur sur la forme : cet amendement aurait dû être déposé plus tôt, afin d’être examiné par la commission.En revanche, je ne suis pas particulièrement inquiet pour ce qui est de l’indépendance, car cette disposition ne vise qu’à reproduire le modèle déjà existant dans la mutualité sociale agricole – si je ne me trompe pas.Il demeure que l’amendement, tel qu’il est rédigé, laisse planer un doute important : comment cette mesure sera-t-elle appliquée dans les territoires qui partagent une même direction, comme c’est le cas en Corse et dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) ? J’ai failli sous-amender votre amendement. Cependant, si vous pouvez nous assurer, par un engagement clair pris au banc, que les patients corses ne seront pas obligés d’être contrôlés par des médecins marseillais et vice-versa, j’en serais satisfait.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Je m’opposerai à l’amendement, essentiellement pour des raisons de forme et par respect pour le travail parlementaire. Nous ne pouvons pas engager une réforme systémique d’une telle importance à partir d’un simple amendement, que vous déposez de surcroît au dernier moment. Faute d’avoir été intégré au PLFSS initial, le dispositif que vous proposez n’a pu faire l’objet d’aucune étude d’impact. (M. Arnaud Simion applaudit.)Vous avez précisé que ce plan de transformation faisait suite à un rapport de l’Igas, remis le 17 mai 2024. Le scénario retenu dans votre amendement est l’un des quatre proposés dans ce rapport, les autres n’allant pas jusqu’à l’intégration totale du service du contrôle médical, et donc jusqu’à sa disparition. Ne serait-ce que par respect pour le travail parlementaire et puisqu’il n’y a pas une urgence impérieuse, vous auriez au moins pu, si vous êtes convaincue du bien-fondé de votre décision, approfondir le dialogue social et engager une concertation avec les organisations. Le 3 octobre dernier, le service du contrôle médical a fait grève – grève très largement suivie !Sur le fond, s’il est bien un principe qui a fait ses preuves dans le mode de fonctionnement des médecins-conseils, c’est celui de la séparation des pouvoirs. Le contrôleur ne doit pas être le payeur. En plaçant les médecins-conseils sous l’autorité hiérarchique immédiate des directeurs des CPAM, vous accentuerez la pression exercée sur eux, au moment même où vous voulez revenir très largement sur le paiement des indemnités journalières et des arrêts de travail. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC, LFI-NFP, EcoS et GDR.)

La parole est à M. Philippe Vigier.

Nous soutiendrons l’amendement du Gouvernement pour une raison simple : nous ne nous arrêtons pas à la forme, mais au fond. Le directeur médical est un médecin – je le précise à Yannick Neuder qui est également médecin. Il y a donc une parfaite étanchéité entre l’administration et l’avis du médecin, dont j’imagine qu’il ne se laissera pas influencer par un quelconque agent administratif, fut-il le directeur.En revanche, le fait d’intégrer dans le pool de la CPAM à la fois les contrôleurs et les administratifs permettra de lutter contre certaines dérives, que vous avez souvent condamnées par le passé. Pour ceux qui n’ont rien à se reprocher, il n’y a aucun problème. En outre, cela permettra des simplifications administratives au quotidien.Enfin, s’agissant de l’attractivité des métiers, je suis persuadé qu’elle en sera au contraire renforcée parce que tout sera décloisonné. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)

La parole est à M. Hendrik Davi.

Nous sommes totalement opposés à votre amendement qui vise à rattacher le service du contrôle médical aux caisses primaires d’assurance maladie. Actuellement, ce service est indépendant et c’est normal, puisque les praticiens-conseils doivent rendre leur avis médical en toute impartialité. Par ailleurs, les données médicales doivent rester confidentielles. Ce sont deux points très importants.Même si cela n’a pas été évoqué, leur indépendance est remise en question, à mon avis, pour faire des économies. En réalité, le Gouvernement souhaite moins rembourser les indemnités versées au titre des arrêts de travail,…

Pour les arrêts frauduleux seulement !

…des maladies professionnelles et des affections de longue durée (ALD). Tout cela est cohérent : vous menez une grande bataille contre les arrêts de travail. C’est pourquoi, au détour d’un amendement déposé en séance, sans avis de la commission – ce qui est quand même un comble ! –, vous décidez de placer ce service sous contrôle des caisses d’assurance maladie, qui deviendront ainsi juge et partie. Les praticiens-conseils devront rendre leur décision non plus en fonction d’une logique médicale, mais bien d’une logique comptable – voilà le risque.Très sincèrement, si les arrêts de travail augmentent, c’est que la société est malade : elle est malade de la productivité au travail, des heures supplémentaires, du management et des conditions de travail qui se dégradent depuis la suppression des comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT).

On ne peut pas dire que les conditions de travail se dégradent !

Ce n’est pas en cassant le thermomètre que vous arrangerez les choses. En octobre dernier, d’ailleurs, les agents se sont mis en grève contre le démantèlement de leur service. C’est pourquoi nous voterons contre l’amendement. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EcoS et SOC.)

La parole est à Mme Stéphanie Rist.

Je trouve que vous voyez toujours le mauvais côté de la pièce.

À trop regarder à gauche, on a une vision déformée !

On vous connaît, on est habitués !

J’ai été alertée il y a quelques semaines, comme nombre d’entre vous, par les médecins de ces services de la sécurité sociale et je me suis adressée à la caisse d’assurance maladie pour obtenir des renseignements, avant que cet amendement soit présenté. Ce dernier présente aussi des avantages pour les administrés, puisqu’il permettra une meilleure coordination entre les services médicaux et administratifs, donc un meilleur accompagnement des patients pour leurs prestations.Ensuite, en ce qui concerne la garantie d’indépendance des médecins vis-à-vis de la caisse primaire d’assurance maladie – c’est une vraie question –, permettez-moi de souligner qu’à l’heure actuelle les services du contrôle médical ne sont pas des entités complètement indépendantes. Néanmoins, comme plusieurs d’entre vous l’ont rappelé, les médecins sont, de toute façon, indépendants, du fait de leurs obligations déontologiques. Par conséquent, ils le resteront et il n’y a pas lieu de crier au loup ! Le présent amendement permettra non seulement de lutter plus efficacement contre la fraude,…

Oh là là !

…mais aussi de mieux accompagner les administrés qui se plaignent souvent de ne pas obtenir de réponses de l’assurance maladie.

Très bien !

La parole est à Mme Sarah Legrain.

Il est vraiment déraisonnable de discuter d’un amendement déposé à la dernière minute par le Gouvernement, alors qu’il n’y a pas eu de débat sur le sujet. Nous avons été alertés par les médecins et les syndicats sur le fait qu’une grève massive avait été décidée à l’annonce de ce projet présenté par le directeur de la CPAM (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP), projet rejeté localement parce qu’il a été considéré comme portant atteinte à leur indépendance et à la raison d’être du service du contrôle médical. En effet, vous ne pouvez pas demander à un service du contrôle médical de rendre un avis sur les accidents du travail, les invalidités et les arrêts et, en même temps, le placer sous l’autorité de la CPAM, ce qui le met en position d’être juge et partie.

La CPAM fait déjà des contrôles !

Les personnels et les organisations syndicales se sont mobilisés contre cette réforme, dans l’intérêt de toutes et de tous, afin de défendre notre système de protection,…

Ce n’est pas un système de protection ! C’est autre chose !

…et ils ont aujourd’hui l’impression que le Gouvernement fait du sale boulot, en introduisant cette mesure par voie d’amendement. C’est pourquoi nous voterons contre.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Le sujet a été identifié par un rapport de l’Igas. La Cour des comptes a évoqué la nécessité de renforcer les contrôles, en raison d’abus importants. Ce sont d’ailleurs près de 114 millions d’euros qui pourraient être collectés grâce à cette mesure. Par conséquent, l’objectif est bon. La question, c’est de savoir comment l’atteindre, en évitant les écueils. Il faut s’assurer que le directeur médical, sous l’autorité duquel seront placés les praticiens, garantisse bien leur indépendance, notamment en cas de contentieux ; le risque serait de perdre les indus que l’on cherche à récupérer. Il faut donc réduire au maximum les risques quand on intente un recours contre des tiers devant le tribunal. C’est pourquoi il importe de sécuriser juridiquement le recrutement des praticiens-conseils et de bien réfléchir à l’autorité sous laquelle il convient de les placer.La deuxième question concerne l’organisation elle-même. Actuellement, le service du contrôle médical est implanté au niveau régional ; vous voulez l’intégrer à la CPAM. Aurons-nous les compétences, à ce niveau, pour le faire ? Pouvez-vous nous rassurer sur ce point, madame la ministre ? Dans l’exposé sommaire, il est précisé qu’ils « pourront être recrutés par […] ou… ». Qui les recrutera ? La manière dont ils seront recrutés peut aussi induire un lien hiérarchique. Il faut donc garantir leur indépendance. Sous cette réserve, nous soutiendrons l’amendement, parce que nous sommes favorables à tout ce qui permettra de lutter contre les fraudes.

La parole est à Mme la ministre.

Je vais essayer d’apporter quelques précisions, en espérant qu’elles suffiront à vous rassurer. Contrairement aux CPAM, les services du contrôle médical ne sont pas des entités indépendantes, ce qui n’a jamais remis en cause l’indépendance professionnelle des praticiens-conseils. Les personnels du service du contrôle médical sont actuellement employés par la Cnam (Caisse nationale de l’assurance maladie), placés sous l’autorité de son directeur général, et le service du contrôle médical fait l’objet d’un pilotage national.L’indépendance des praticiens-conseils de l’assurance maladie, mais aussi le secret médical auquel ils sont soumis, sont bien entendu garantis par le droit, quel que soit le lieu d’exercice, à travers les obligations déontologiques des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens-dentistes. Le projet de réforme n’aura donc aucune conséquence sur l’indépendance des praticiens du service médical, qui conserveront leur identité, en tant que corps national. La convention collective nationale des praticiens-conseils du régime général de sécurité sociale perdurera, ainsi que la gestion nationale de ce corps, nécessaire pour garantir une homogénéité et une capacité à agir sur l’ensemble du territoire.Par ailleurs, le rattachement des personnels médicaux fera l’objet d’une concertation dans le cadre du projet de transformation et les modalités relatives à la nomination des praticiens-conseils seront précisées par décret. En outre, le projet prévoit des mesures spécifiques pour garantir l’indépendance professionnelle des praticiens-conseils et le secret médical. La Cnam sera garante de l’indépendance technique – les médecins-conseils directeurs médicaux de la Cnam seront nommés par le directeur général de la Cnam.

On ne peut pas garantir l’indépendance !

Un comité de suivi du secret médical et de l’indépendance technique des praticiens-conseils sera créé. Nous avons bordé les choses au maximum pour préserver l’indépendance et le statut de ces praticiens (M. Philippe Vigier applaudit) mais aussi pour favoriser la collaboration sur les sujets qui nous préoccupent tous, notamment la fraude, qui reste un problème majeur.

C’est l’obsession de la droite !

C’est la chasse aux gens !

Jusqu’en 2027, nous devrons être très attentifs à la façon dont cette réforme sera appliquée. Je m’engage d’autant plus à l’être qu’en tant que médecin, le secret médical et l’indépendance sont des principes qui me tiennent particulièrement à cœur.

On ne sait pas ce que c’est que l’indépendance technique !

Monsieur Neuder, pourriez-vous nous donner à présent votre avis ?

J’aurais souhaité que ce sujet soit abordé en commission. Cela n’a pas été possible et nous le regrettons tous.

C’est inadmissible !

La ministre nous a assuré que des mesures seraient prises pour garantir le respect de l’indépendance et du secret médical. C’est un engagement pris au banc et il me semble que nous pouvons nous y fier – sans cela, toute parole au banc serait dénuée de valeur.

Nous avons eu quelques expériences malheureuses.

Dans ces conditions, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe DR.)

Ah ! Progrès du rapporteur général !

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        334        Nombre de suffrages exprimés                235        Majorité absolue                        118                Pour l’adoption                86                Contre                149