Amendement n° 2159

Depuis le début, nous aurions dû parler davantage de la transition démographique. C’est l’enjeu majeur auquel nous sommes confrontés et qui se trouve au cœur de la problématique du financement des retraites et de notre protection sociale.

La démographie, c’est l’avenir du pays !

Le dispositif des ALD n’a pas été modifié depuis 1986. En 2021, 13,7 millions de personnes étaient reconnues en ALD, soit 20 % de la population, et le coût des ALD dépasse les 12 milliards. Plusieurs rapports récents, dont une revue de dépenses de l’Igas et de l’Inspection générale des finances (IGF) de juin 2024, ont évoqué la nécessité de réformer le dispositif. Cet amendement vise à introduire deux niveaux de reconnaissance en ALD : le premier ne reconnaîtrait qu’une partie des affections actuellement reconnues comme des ALD tandis que le deuxième prendrait en compte toutes les affections actuellement reconnues comme des ALD. Il est important d’adopter l’amendement, non pas pour supprimer le dispositif des ALD, mais au contraire pour le préserver, en veillant à sa juste utilisation. (Marques d’approbation sur quelques bancs du groupe EPR.)

Quel est l’avis de la commission ?

Le poids que représentent les ALD sur la branche maladie de la sécurité sociale est une question importante. Je ne partage pas complètement la philosophie de l’amendement. Certes, il vous a été inspiré par la lecture de la revue de dépenses de l’IGF et de l’Igas, mais je préférerais que nous raisonnions en termes de stock et de flux. Je ne nie pas le poids du stock – en l’occurrence, les patients en ALD – sur le financement de l’assurance maladie, mais j’ose croire que, grâce à des mesures de prévention, en nous appuyant éventuellement sur un Ondam réservé à la prévention et sur des études médico-économiques, nous pourrions limiter le nombre d’entrées en ALD.On ne peut pas se permettre de décider du sort des personnes en ALD au détour d’un simple amendement. Je ne dis pas que la question ne mérite pas d’être posée mais il ne me semble pas correct de l’aborder sous le seul angle budgétaire. Même si je comprends votre point de vue, je pense que nous devons d’abord prendre soin de nos concitoyens. On peut s’autoriser à penser que les médecins qui ont pris la décision de faire entrer des patients dans le dispositif ALD avaient de bonnes raisons de le faire. Nous pouvons bien sûr revoir certains points, comme la réévaluation des ALD au fil du temps pour que la durée du régime ne soit pas illimitée, mais plutôt que de créer deux niveaux, je préférerais que l’on définisse une vraie politique de prévention dans le cadre d’une loi pluriannuelle de programmation pour la santé afin de limiter le recours au dispositif ALD. Les patients en ALD devraient, par exemple, avoir systématiquement accès aux campagnes de vaccination pour être le moins malades possible. Je comprends votre préoccupation mais je ne partage pas la philosophie de l’amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le rapport de l’Igas et de l’IGF identifie des pistes d’évolution en matière d’ALD. Je suis prête à étudier la question, mais nous devons prendre le temps d’examiner toutes les propositions avant de décider d’en retenir certaines et de les appliquer. Votre amendement reprend l’une des pistes identifiées dans le rapport, qui consiste à distinguer deux niveaux de prise en charge afin de centrer le dispositif sur les patients qui en ont le plus besoin.Je souhaite que l’on attende les résultats des travaux approfondis menés par l’administration et la Haute Autorité de santé au sujet des recommandations contenues dans le rapport de l’Igas et de l’IGF, avant de prendre des mesures définitives. Votre amendement me semble donc prématuré. En outre, gardons toujours en tête que la solidarité nationale s’adresse d’abord aux plus malades et à ceux qui en ont le plus besoin. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

La parole est à M. Yannick Monnet.

Une fois n’est pas coutume, je partage l’avis du rapporteur et de Mme la ministre. Cet amendement semble vouloir créer une ALD low cost. Pourquoi le faudrait-il ? Si un patient relève d’une ALD, c’est qu’il a des problèmes de santé ! C’est une évidence ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – Mme Martine Froger applaudit également.) L’ALD sert à limiter le reste à charge – ce qui n’est pas toujours le cas d’ailleurs, comme l’étude de l’Igas l’a montré – et à éviter le renoncement aux soins. Il faut donc maintenir ce dispositif, même si l’on peut toujours le faire évoluer, notamment pour encourager la prévention. Ne cherchez pas à faire des économies sur l’ALD, ce serait franchement cynique !

La parole est à M. Philippe Vigier.

L’amendement de Stéphanie Rist permet de poser clairement le problème de l’ALD. Depuis sept ans, le nombre d’ALD supplémentaires est de 300 000 chaque année, pour un total de 13 millions de personnes reconnues en affection de longue durée.

Et alors ? C’est qu’il y a des raisons !

Le rapporteur l’a dit lui-même : cette évolution consacre l’échec de la politique de prévention. Celle-ci aurait mérité un débat plus long que les vingt minutes que nous lui avons consacrées.

Ce n’est pas faute d’avoir fait des propositions en la matière !

Par ailleurs, une personne qui guérit d’un cancer doit-elle toujours bénéficier d’une reconnaissance en ALD ? La réponse est non.

Mais ce n’est pas le cas justement !

Or les ALD représentent 72 % des dépenses de santé. On peut regretter que l’enveloppe soit contrainte, mais traiter ce sujet permettrait de réaliser des économies et de rendre la dépense plus efficiente. À ce propos, j’ai été surpris et déçu de constater il y a un instant que nos collègues du groupe Rassemblement national n’ont pas voté un amendement qui visait à lutter contre les fraudes. Eux que je croyais spécialistes en la matière ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem. – Exclamations sur plusieurs bancs du groupe RN.)

La parole est à Mme Joëlle Mélin.

L’idée de Mme Rist, qui est évoquée depuis longtemps, est fort intéressante. (Sourires sur les bancs du groupe EPR.)

Tout arrive !

Oui, profitez-en ! Créer un double niveau de reconnaissance permettrait par exemple de mieux prendre en compte l’hypertension artérielle, qui a été retirée de la liste des ALD alors qu’elle aurait pu faire l’objet de la prévention dans le cadre d’un bilan annuel régulier, sans engager de fortes dépenses. Nous voterons donc cet amendement, qui ouvre une piste très intéressante. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)

La parole est à M. Pierre Cazeneuve.

Je soutiens l’amendement de Mme Rist qui traite d’un sujet dont nous avons beaucoup parlé lors de la discussion de la proposition de loi de M. Peytavie visant à reconnaître et protéger la santé menstruelle et gynécologique dans le monde du travail – s’agissant notamment des règles douloureuses et de l’endométriose. La reconnaissance en ALD est un système très protecteur qui permet aux malades une meilleure prise en charge et un remboursement plus élevé de leurs soins, ainsi qu’une simplification de leur quotidien. En revanche, ce dispositif laisse de côté un grand nombre d’affections mensuelles ou récurrentes qui n’ont pas vocation à bénéficier d’avantages aussi puissants que ceux qu’offre la reconnaissance en ALD dans le cas d’un cancer ou d’autres maladies extrêmement graves.La distinction proposée par cet amendement permettrait de simplifier le quotidien de millions de patients qui souffrent, parfois durant toute leur vie, de telles pathologies chroniques qui ne sont pas suffisamment graves pour être reconnues comme des ALD. J’espère donc que nous serons nombreux à voter en faveur de cet excellent amendement.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je souscris aux propos de M. Vigier : quand le régime de l’ALD relève d’une pathologie néoplasique cancéreuse, il doit pouvoir être suspendu en cas de rémission, selon le même principe que le droit à l’oubli.

Absolument !

Mais qu’en est-il alors des maladies chroniques, par exemple des insuffisances cardiaques ou rénales, dont nous avions évoqué le stade terminal lors du débat sur la fin de vie ?

Eh oui !

Si ces dernières ne sont pas reconnues en ALD, qui aura les moyens de payer la dialyse ?

Ce n’est pas ce que nous avons dit !

Soyons-y attentifs : bon nombre de maladies chroniques n’ont malheureusement pas d’issue thérapeutique, si bien que les patients décèdent de leur maladie chronique en relevant d’une ALD et à un âge avancé, au moment où les soins sont les plus coûteux, compte tenu du niveau du reste à charge et du prix des mutuelles. Gardons-nous donc de la fausse bonne idée qui consisterait à sortir les maladies chroniques des ALD, surtout lorsqu’elles sont avancées et que les patients ont pris de l’âge.

Très bien !

Enfin, l’exemple de l’hypertension artérielle, évoqué par Mme Mélin, est excellent.Si l’on traitait les 17 millions de patients potentiels qui s’ignorent, on éliminerait 80 % des 150 000 accidents vasculaires cérébraux. Des mesures de prévention diminueraient à la fois la morbi-mortalité des patients et le montant des indemnités journalières, puisque les patients pourraient continuer à travailler et participeraient ainsi à la productivité du pays – évitant par là même une perte de PIB. Les études médico-économiques démontreraient donc – j’en suis certain – l’intérêt de réaliser des dépistages systématiques plusieurs fois par an auprès de tous les patients.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        300        Nombre de suffrages exprimés                247        Majorité absolue                        124                Pour l’adoption                111                Contre                136