Amendement n° 1933

L’amendement est défendu. Depuis la reprise des débats, les collègues du bloc gouvernemental semblent être un peu plus bavards que d’habitude, comme s’ils voulaient nous empêcher d’arriver à l’article 23. (M. Cyrille Isaac-Sibille s’exclame.)

Ça n’intéresse pas l’Assemblée !

Parlons de santé !

Nous ne vous avons pas vus le reste du temps !

J’espère que nous pourrons quand même en débattre, car cet article est très important. (Exclamations sur les bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ce sont des articles importants, qui intéressent nos concitoyens. Vous parlez à longueur de journée de l’intérêt concret des personnes : les soins dentaires, la prévention, l’accès aux soins, tout cela est très concret pour tous les Français, ceux de la ville et ceux de la campagne. Il faut prendre le temps d’en débattre. (Applaudissements sur quelques bancs des groupe EPR et Dem.)L’amendement vise à demander un rapport sur l’efficacité du remboursement des dépistages sérologiques du VIH par l’assurance maladie.

C’est honteux ! Lamentable !

Il y a déjà un rapport : le suivi épidémiologique effectué et publié chaque année par Santé publique France. On estime à 7,7 millions le nombre de sérologies VIH réalisées par les laboratoires de biologie médicale. Ce nombre est en augmentation plus marquée par rapport à 2022, en raison, notamment, du dispositif VIHtest – dépistage gratuit, sans ordonnance et sans rendez-vous, en laboratoire de biologie médicale. Entre 2012 et 2023, le nombre de découvertes de séropositivité est en baisse de 10 %. Il est donc déjà possible de mesurer l’efficacité de ces politiques de dépistage. Avis défavorable.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        147        Nombre de suffrages exprimés                131        Majorité absolue                        66                Pour l’adoption                53                Contre                78

Je suis saisie de trois amendements, nos 1246, 2076 et 396, pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à Mme Anne Stambach-Terrenoir, pour soutenir l’amendement no 1246.

Nous demandons un rapport évaluant le dispositif Mon soutien psy et, surtout, la possibilité de réaffecter les crédits alloués vers le recrutement de psychologues en CMP et en centre médico-psycho-pédagogique (CMPP). En 2024, 170 millions d’euros ont été consacrés à ce dispositif élaboré sans concertation avec les psychologues et les usagers, alors que Mon soutien psy est un échec, notamment parce que la réalité du temps long du travail thérapeutique est niée. Cela prend du temps d’établir un lien de confiance avec un thérapeute, de mettre des choses en place et d’en évaluer l’efficacité. Or après les douze séances prises en charge, vous avez un choix impossible : soit vous poursuivez en libéral, ce que la grande majorité de la population ne peut pas se permettre ; soit vous vous tournez vers le secteur public et vous attendez six mois, un an, parfois même deux ans, pour obtenir un rendez-vous en CMP.Selon nos calculs, avec ces 170 millions, on pourrait financer 2 500 postes de psychologues en CMP. L’urgence est là : 40 à 60 % des patients ne reçoivent pas de soins en temps voulu. Si vous voulez faire de la santé mentale une grande cause nationale, investissez dans le secteur public. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement no 2076.

Cet amendement de mon collègue Sébastien Peytavie, cosigné par le rapporteur général, propose un rapport d’évaluation de Mon soutien psy. Je rejoins les propos de ma collègue Anne Stambach-Terrenoir.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 396.

Fin 2023, un numéro de la revue de l’Union nationale des associations familiales (Unaf) consacré aux réalités familiales invitait à mieux soutenir et accompagner, quand ils le souhaitent, les couples qui traversent des épreuves de la vie – problèmes financiers, soucis de santé d’un membre de la famille, ou difficultés avec l’éducation d’un enfant. Ces problèmes peuvent entraîner de la précarité et avoir des conséquences sur les enfants.Madame la ministre, votre amendement no 2437, qui a été adopté permettra-t-il de répondre à ces attentes relayées par l’Unaf ? Elles méritent d’être prises en considération.

Il a raison !

Quel est l’avis de la commission ?

Ce sujet a longuement été évoqué en commission. L’amendement de M. Peytavie a fait l’objet d’un accord unanime, en raison de sa meilleure rédaction et de sa plus grande amplitude.Monsieur Bazin et madame Stambach-Terrenoir, ce que vous dites a été entendu. Madame la députée, vous avez questionné le dispositif qui permet un accès direct au psychologue. Au terme des douze séances, quelle est l’évolution ? Le patient est-il considéré comme guéri ? A-t-il besoin d’une prise en charge supplémentaire ? Sous quelle forme ? La médicalisation ou l’hospitalisation ? Ces éléments, qui doivent être précisés, feront l’objet du rapport de M. Peytavie.Je partage votre constat de la détresse des CMP, qui auraient grand besoin d’être renforcés, mais ce n’est pas l’objet de l’amendement.Ce sera donc un avis favorable sur l’amendement no 2076, sous-amendé en commission afin d’intégrer les éléments d’évaluation médicaux sur l’accès direct, et une demande de retrait, sinon avis défavorable, sur les autres amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable, car les amendements sont satisfaits : le rapport d’évaluation de Mon soutien psy est arrivé hier soir, me semble-t-il, à l’Assemblée nationale.

Ah ?

Avec le rapport sur les ARS !

Selon ce rapport, l’expérimentation d’accès aux consultations psychiatriques est menée à un bon niveau, et il est intéressant de la poursuivre et de l’amplifier. Les augmentations du coût de la consultation et du nombre d’heures, ainsi que l’élargissement de l’accès, vont dans le bon sens.Je partage avec vous le constat du manque de psychologues cliniciens, notamment dans les établissements qui accueillent les personnes ayant des problèmes psychiques ou en situation de handicap – je pense aux CMPP et aux centres d’action médico-sociale précoce (Camsp). Nous devons améliorer la formation, afin de donner envie aux jeunes formés d’intervenir dans ces établissements. Nous devons aussi continuer de déstigmatiser la psychiatrie et la santé mentale. Nous devons enfin renforcer l’attractivité de ces métiers, qui jouent un rôle majeur dans notre société et notre système de santé. Les psychologues, qui ne sont pas considérés comme des paramédicaux, appartiennent à une catégorie professionnelle non conventionnée. Nous devons travailler sur ces questions, car nous avons besoin de davantage de psychologues pratiquant la psychologie clinique.

La parole est à Mme Élise Leboucher.

Madame la ministre, pouvez-vous nous fournir des précisions car il semble étrange qu’un rapport ait été rédigé cette nuit ?Leurs sujets n’étant pas identiques, j’insiste sur la nécessité d’un rapport dressant le bilan du dispositif Mon soutien psy, afin de connaître le nombre de psychologues conventionnés et celui des psychologues qui se déconventionnent ainsi que le nombre de prises en charge par psychologue.Je rappelle que neuf psychologues sur dix n’adhèrent pas au dispositif.

D’où viennent ces chiffres ?

Madame la ministre, vous avez vous-même dit qu’il s’agissait de permettre l’accès à des soins primaires et de prévention. Puisque vous avez fait de la santé mentale une grande cause nationale, on ne peut pas se satisfaire de ce seul dispositif. Il faut inclure les autres types de prise en charge en psychiatrie, dans les CMP et dans les hôpitaux. Je rejoins le rapporteur général quant au manque de moyens.De plus, il est inquiétant que la mise en place du dispositif Mon soutien psy conduise à suspendre les financements pour le conventionnement des psychologues libéraux, comme cela a été le cas, par l’ARS, à Saint-Étienne pour un réseau de santé en périnatalité qui devait fêter ses vingt ans. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à Mme Chantal Jourdan.

Bien que la demande de Mme Leboucher soit légitime, nous privilégierons l’amendement de M. Peytavie, le no 2076.La situation dans laquelle nous nous trouvons est encore instable. Le dispositif Mon soutien psy fait l’objet d’une réelle attente, notamment là où les CMP sont surchargés – il y a parfois deux ans d’attente. L’accès direct aux soins doit être développé.En revanche, j’appelle l’attention du Gouvernement sur la nécessité d’augmenter les rémunérations des psychologues hospitaliers. Le tarif des consultations des psychologues libéraux ayant été augmenté, on constate une fuite hors du secteur hospitalier. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – M. Yannick Monnet, Mme Stéphanie Rist et Mme Anne-Cécile Violland applaudissent.)

La parole est à M. le rapporteur général.

Je reprends la parole pour faire valoir le travail de la commission. Parmi les sujets que nous avons évoqués, tout ne peut pas être réglé. Sans dire que les autres amendements ne posent pas les bonnes questions, il semble que l’amendement de M. Peytavie règle un grand nombre de problèmes, et permet d’évaluer l’évolution après la prise en charge.J’entends que le dispositif puisse avoir des effets d’attractivité, comme le mentionne notre collègue.Il ne s’agit pas de remettre en cause la revalorisation dans le secteur libéral. Bien au contraire ! Toutefois, elle conduit forcément certains professionnels hospitaliers à partir. Il faut veiller à ne pas déshabiller Paul pour habiller Pierre car on a besoin d’une prise en charge psychologique dans les structures d’hospitalisation.D’une façon générale, je ne suis pas favorable aux accès directs. Cependant, je l’étais en l’espèce sous réserve d’une évaluation. Je souhaite donc que nous préservions les engagements pris afin d’évaluer l’accès direct, madame la ministre. Nous pourrions ainsi trouver un accord sur l’amendement de M. Peytavie, dont nous avons débattu en commission, qui pose aussi la question des tarifs.Madame Leboucher, vous demandez que le rapport évalue le nombre de psychologues qui entrent dans le dispositif et de ceux qui en sortent. Si on veut réaliser une telle évaluation, il faut attendre que les psychologues se saisissent de la nouvelle tarification.

Ils n’en veulent pas !

Je répète que je suis donc plutôt favorable à l’amendement de M. Peytavie, qui règle les questions du nombre de psychologues et du suivi de la prise en charge médicamenteuse.J’ai noté la nécessité d’être vigilant afin de ne pas vider les structures d’hospitalisation de leurs psychologues, du fait de l’augmentation de la rémunération dans le secteur libéral.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Permettez-moi de reprendre la parole pour évoquer un sujet sur lequel j’ai beaucoup travaillé ces derniers mois, avec les professionnels.Je suis très favorable à l’idée d’une évaluation, en matière de santé comme dans tous les domaines. Souvent, on la néglige, on ne lui consacre pas assez d’efforts.Toutefois, par un amendement précédent, on a beaucoup changé le contour du dispositif : on a étendu le nombre de consultations et modifié leur prix pour les psychologues. On va donc sans doute attirer davantage de professionnels.Il est difficile d’évaluer un dispositif alors qu’on en a changé les contours et l’attractivité. Il ne faut donc ni se précipiter ni mettre trop d’énergie dans l’évaluation, d’autant qu’il reste plusieurs amendements et quelques articles à discuter. Le dispositif devant évoluer, la question de l’évaluation sera peut-être pertinente dans un an ou deux.

La parole est à Mme la ministre.

Tout d’abord, je suis désolée de ne pas avoir répondu à M. Bazin au sujet des thérapies de couple. Les couples peuvent naturellement bénéficier du dispositif Mon soutien psy.Aujourd’hui, 3 825 psychologues font partie de ce dispositif – ce sont 315 professionnels de plus que le mois dernier. Nous sommes en train d’évaluer 6 740 demandes de conventionnement. Les psychologues doivent disposer de plus de trois ans d’expérience et remplir certains critères. La délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie réalise l’évaluation des compétences en vue d’un conventionnement.J’entends travailler à accélérer cette évaluation, qui n’est pas assez structurée pour venir à bout des demandes suffisamment rapidement. Nous avons besoin de ce dispositif et les volontaires sont là.

Je mets aux voix l’amendement no 1246.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        224        Nombre de suffrages exprimés                212        Majorité absolue                        107                Pour l’adoption                158                Contre                54

Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 925 et 2038. La parole est à M. Aurélien Rousseau, pour soutenir l’amendement no 925.

Année après année, nous disons tous que la prévention est un investissement, sans savoir exactement ce qu’elle représente dans le PLFSS. Mon amendement vise à engager un travail de fond, qui sera considérable, pour identifier les dépenses en prévention de l’année n.La vaccination contre le papillomavirus, par exemple, préserve de cancers qui pourraient apparaître vingt ou trente ans plus tard. Un modèle médico-économique est donc nécessaire.Nous demandons qu’un travail soit engagé car le PLFSS ne saisit pas suffisamment bien la prévention. (MM. Arthur Delaporte et Boris Vallaud applaudissent.)

Vous disiez l’inverse lorsque vous étiez macroniste !

À défaut, elle restera l’objet d’applaudissements dans les colloques ou dans nos débats, sans qu’on parvienne à la faire basculer dans la vie réelle. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)

Il a raison !

La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2038.

Puisque la prévention est un investissement, il est important qu’on puisse l’isoler dans l’Ondam. Il s’agit de dépenser de l’argent maintenant pour en récupérer plus tard.On entend souvent que l’on ne fait rien pour la prévention. En réalité, nous examinons chaque année de nombreuses dépenses qui lui sont liées dans l’Ondam. Il faut avancer sur cette question et sortir l’investissement du financement de l’Ondam. (M. Aurélien Rousseau applaudit.)

Quel est l’avis de la commission ?

Voir la prévention sous l’angle d’un investissement est une bonne chose. Elle est surtout une maladie que le patient ne déclenchera pas, donc une dépense que le système ne fera pas.Il est bon de pouvoir l’objectiver dans le cadre de l’Ondam et, davantage encore, d’avoir une approche médico-économique. Nous en discutons souvent, par exemple avec la Cnam, pour financer notamment des campagnes de prévention plus larges.L’essentiel est que cette approche prenne tout en compte, non seulement la morbi-mortalité pour le patient, mais aussi les indemnités journalières qui sont versées en cas de maladie au patient ou à son conjoint, ou le défaut de productivité dont souffre l’entreprise lorsqu’un salarié est absent.La réflexion devra alimenter la nouvelle loi de programmation pluriannuelle pour la santé que nous réclamons tous.Je donne donc un avis très favorable à ces amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La difficulté réside dans le caractère éminemment interministériel de la prévention. Certaines actions sont financées par l’assurance maladie, par l’intermédiaire de l’Ondam ; d’autres, par les assurances complémentaires, par des associations, par des collectivités, voire par le monde professionnel dans le cadre de la santé en entreprise.

Personne n’y comprend rien !

Non, c’est un secteur passionnant car il concerne tous les ministères. La prévention touche la vie profonde de chaque citoyen. C’est pourquoi elle est difficile à chiffrer.

Il y a tellement de choses !

En 2018, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a évalué à 16 milliards par an l’effort financier en matière de prévention – institutionnelle et non institutionnelle. Ces actions transversales sont menées par de nombreux acteurs.J’ignore s’il serait pertinent de créer un sous-objectif dédié aux dépenses de prévention. Le sujet est vaste. On ne le saisira pas dans son entièreté si on se limite à l’Ondam.C’est pourquoi je donne un avis de sagesse aux amendements identiques.

La parole est à Mme Isabelle Santiago.

Je soutiens l’amendement de mon collègue Aurélien Rousseau. La dernière étude européenne publiée sur le sujet par la revue The Lancet montre que, pour un pays comme la France, ne pas investir en faveur de la prévention représente un coût induit de 38 milliards de dollars par an, soit le montant des dépenses consacrées à la santé d’adultes ayant subi des psychotraumatismes dans leur enfance. Tous les enfants deviennent des adultes, et on constate que les expériences négatives de l’enfance (ACE) conduisent à développer un jour des pathologies majeures comme le diabète ou le cancer.S’inscrire dans la prévention est donc une urgence absolue !

Monsieur Isaac-Sibille, vous souhaitez intervenir contre les amendements ou en leur faveur ?

Ma position est nuancée. (Sourires.)

M. Vigier me fait les gros yeux depuis tout à l’heure… Enfin, vous avez la parole.

Je suis très heureux que nous examinions ces amendements, d’autant que siègent parmi nous d’anciens ministres chargés de la santé.

Ça fait plaisir !

Nous nous sommes battus afin d’obtenir à partir de 2019 et de 2020 un orange puis un jaune budgétaires consacrés à la prévention. S’il ressort que celle-ci est très disparate, cela donne une vision d’ensemble.Je plaide depuis longtemps – une telle mesure constituant une prérogative ministérielle – pour que la prévention fasse l’objet d’un sous-objectif de l’Ondam. Le sixième sous-objectif « autres prises en charge » pourrait y être consacré. Il finance déjà par exemple Santé publique France depuis trois ou quatre ans. On y regrouperait l’ensemble des dépenses touchant la prévention.

Merci de conclure, cher collègue.

Il faudra aussi se poser la question de ce qui relève ou non de l’assurance maladie… (Mme la présidente coupe le micro de l’orateur, dont le temps de parole est écoulé.)

La parole est à Mme Stéphanie Rist.

Ce rapport visera effectivement à recenser les dépenses ayant trait à la prévention, mais aussi à étudier la possibilité qu’elles sortent du champ de l’Ondam : c’est l’objectif final de notre proposition.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cette discussion se révèle fort intéressante : nous sommes tous relativement d’accord pour envisager le vote d’une loi pluriannuelle de santé, mais il sera difficile d’en poser les fondations. « Ce que l’on conçoit bien s’énonce clairement » : il importe d’envisager la prévention comme un investissement, de chiffrer chaque année son montant prévisionnel, de l’objectiver, afin de savoir qui est en mesure de le financer, évitant ainsi les coups de rabot et les transferts aux mutuelles. Cette charge reviendra-t-elle à l’assurance maladie obligatoire, à l’assurance maladie complémentaire ?

Et voilà !

Si nous voulons pousser le sujet plus loin, l’étude médico-économique de chaque pathologie à laquelle se livrent les centres hospitaliers – le groupe homogène de séjours (GHS) correspondant au tarif du groupe homogène de malades (GHM) – nous permettra d’évaluer financièrement les grandes pathologies comme les cancers, affections cardiovasculaires et affections psychiatriques, lesquels représentent en tout 70 % des affections de longue durée (ALD). En y ajoutant la connaissance, dans chaque cas, du niveau et du coût des préventions primaire, secondaire et tertiaire, nous devrions y voir clair sur notre point d’atterrissage, au bénéfice de tous nos patients.

La parole est à M. Théo Bernhardt, pour soutenir l’amendement no 1932.