Amendement n° 18

La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour un rappel au règlement.

Monsieur le président, le rapporteur me demande de retirer l’amendement mais vous ne me donnez même pas la parole pour savoir ce qu’il en est ! Vous auriez dû me poser la question.Ensuite, s’occuper des naissances, ce n’est pas s’occuper de la natalité – ce n’est pas tout à fait pareil. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Il faut tout vous réapprendre à chaque fois !Enfin, je ne fais preuve d’aucune idéologie ! Ces structures concernent des naissances simples, sans complexité, qui ne donnent pas lieu aux complications qui peuvent survenir ailleurs. Puisqu’une mission est susceptible de se poursuivre sous la conduite de mon collègue Peytavie, j’aurais pu retirer l’amendement ; encore eût-il fallu que j’aie le temps de m’exprimer ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EcoS et LFI-NFP. – Mme Martine Froger applaudit également.)

La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement no 1855.

Par cet amendement, nous demandons un rapport sur la pérennisation de l’expérimentation des Secpa, les structures d’exercice coordonné participatives. Je crois que c’est important, et j’aimerais bien être entendu.Ces centres et maisons de santé, conçus pour répondre aux besoins des populations vivant dans des territoires défavorisés, font intervenir des personnels non médicaux – des médiateurs, des travailleurs sociaux, des interprètes, des animateurs d’ateliers de parole –, favorisant une prise en charge globale, collective et adaptée aux publics concernés. La phase d’expérimentation, lancée en 2021, doit se prolonger jusqu’en 2025. Les retours du terrain sont très encourageants. À Marseille, le Château en santé est une Secpa située dans un des quartiers les plus difficiles de la ville qui fonctionne très bien. Le personnel est cependant relativement inquiet quant à la pérennisation d’un dispositif dont les modalités restent floues, les structures elles-mêmes n’étant pas suffisamment associées à l’élaboration du cahier des charges. Ce rapport permettra d’en tirer un premier bilan. Pour lutter contre les déserts médicaux, les centres de santé publics, financés au forfait plutôt qu’à la tarification à l’acte, doivent se développer ; vous devriez vraiment vous y intéresser.

Quel est l’avis de la commission ?

Votre amendement prévoit deux choses : un rapport d’évaluation, sur lequel mon avis sera défavorable car les données d’évaluation des Secpa sont déjà publiées ; la pérennité des moyens, sur laquelle il ne m’appartient pas de vous répondre – je laisse la ministre le faire.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’expérimentation des Secpa, lancée en 2021, concernait vingt-six structures, treize centres de santé et treize maisons de santé. Elle avait pour but une prise en charge adaptée aux publics précaires et éloignés des soins, dans le cadre de l’article 51 sur l’expérimentation de la LFSS pour 2018. Elle devrait s’achever le 30 avril 2025. Nous pourrons alors l’évaluer grâce aux moyens d’évaluation indépendants prévus par le dispositif de l’article 51. Le rapport sera partagé avec les porteurs de projet et mis à disposition sur le site du ministère. Les perspectives d’entrée dans le droit commun seront examinées et validées par le Conseil stratégique de l’innovation en santé, dont l’avis est généralement rendu public. Chaque année, le Parlement est ainsi informé dans le cadre d’un rapport, prévu par la loi, sur les avancées des différentes expérimentations et leurs perspectives. Votre amendement me paraît donc satisfait et je vous demande de le retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.

Vous le retirez, monsieur Davi ?

Je le maintiens.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Je comprends l’intention des auteurs de l’amendement, mais celui-ci est satisfait car il s’inscrit dans le cadre de l’article 51, qui prévoit déjà une évaluation, avec un comité technique et le Conseil stratégique. L’évaluation « article 51 » est d’ailleurs beaucoup plus poussée que dans les rapports du Gouvernement – quand il les remet au Parlement, ce que, dans plus de la moitié des cas, il ne fait pas ; c’est quand même un problème !

Les trois quarts des cas !

Depuis 2018, nous avons consacré des millions d’euros à des expérimentations. Toute la question est de savoir quelles seront leurs suites. Lorsqu’elles ont prouvé leur efficience, leur pertinence, lorsqu’elles ont démontré, grâce à l’argent investi, qu’elles permettaient de faire des économies et d’apporter des soins de qualité, ces expérimentations destinées à moderniser notre système de santé ne devraient pas rester sans lendemain. Qu’en est-il, par exemple, de l’expérimentation de la conciliation médicamenteuse, sur laquelle je vous avais interrogée ? Des avancées qui ont nécessité autant d’investissements ne peuvent-elles pas connaître des prolongements ?

Très bien !

Je mets aux voix l’amendement no 1855.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        196        Nombre de suffrages exprimés                194        Majorité absolue                        98                Pour l’adoption                71                Contre                123

La parole est à M. Jérôme Guedj, pour un rappel au règlement.

Sur le fondement de l’article 100, relatif au bon déroulement de nos débats. Ceux que nous avons eus après l’article 15 ont été passionnants et très vifs.J’appelle notre attention sur la chance – unique – que nous avons de pouvoir nous prononcer sur le PLFSS cette année. Les deux années précédentes, nous n’avions pas pu le voter à cause des 49.3. Nous avons jusqu’à demain minuit pour le faire, selon les délais fixés par la Constitution. Comme je l’ai dit avant l’article 2, nous sommes disposés à retirer un grand nombre de nos amendements pour pouvoir avancer sur les articles de cette troisième partie consacrée aux dépenses. Je demande solennellement au Gouvernement, qui en a le pouvoir, d’appeler par priorité l’article 23 sur le gel des pensions de retraite ; il est très attendu dans nos circonscriptions, partout dans le pays.

Tout à fait !

Cela vous dérange de parler de cette mesure injuste que vous proposez, je le sais. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) Néanmoins, j’en fais la demande.Je l’adresse aussi à M. Valletoux, président de la commission saisie au fond, qui peut également demander l’inversion de l’ordre des articles à examiner – pour ce faire, il faudrait réunir la commission rapidement, par exemple demain matin, afin que l’examen de l’article 23 puisse débuter demain après-midi. L’objectif est d’achever l’examen du PLFSS pour pouvoir se prononcer avant demain minuit.

Il nous fait perdre du temps, avec ses rappels au règlement !

Je le défends rapidement. Deux raisons motivent cet amendement de suppression. Sur le principe, nous pourrions souscrire à un meilleur encadrement des prescriptions des médecins destiné à renforcer la pertinence des soins. Le problème est que la paperasserie proposée aboutit à pénaliser le patient, puisque si le certificat de conformité de la prescription aux recommandations de la HAS n’est pas délivré, le patient n’est pas remboursé. D’autre part, madame la ministre, vous avez pris le 30 octobre, veille de la Toussaint,…

Ce n’est pas la veille, mais l’avant-veille !

C’est parce qu’il fête Halloween et pas la Toussaint !

…un décret d’application de l’article 73 de la LFSS pour 2024, qui rend déjà effectif le contenu du présent article 16. Dès lors, on peine à saisir sa valeur ajoutée ; il convient donc de le supprimer, ce qui accélérera les débats. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)

La parole est à M. Jean-Claude Raux, pour soutenir l’amendement no 590.

Le groupe Écologiste et social demande également la suppression de l’article. Conditionner la prise en charge médicale à des procédures administratives additionnelles constituerait un obstacle supplémentaire dans l’accès aux soins, en décourageant certains patients déjà précaires ou vivant dans des déserts médicaux. Alors que le renoncement aux soins pourrait doubler ou tripler les dépenses de santé par rapport à une prise en charge précoce, le texte ne comporte aucune mesure ambitieuse pour résoudre la crise profonde de l’accès aux soins.

C’est légèrement caricatural !

Vous êtes meilleur à vélo, monsieur Di Filippo !

Pourtant, d’autres solutions existent, qui ne culpabilisent ni les patients, ni les prescripteurs, afin de s’assurer que les médicaments ou les actes prescrits correspondent bien aux besoins des patients. Brandir la menace d’un déremboursement dont le but, au fond, est d’assécher par tous les moyens la sécurité sociale, ne sera jamais opportun. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)

La parole est à M. Max Mathiasin, pour soutenir l’amendement no 722.

Il vise à supprimer l’article 16 qui, en l’état, ne fera que complexifier et allonger le parcours de soins, sans satisfaire aux objectifs fixés.

L’amendement no 1491 de M. Yannick Monnet est défendu.La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1495.

Je reprends à mon compte les arguments de M. Guedj, en ajoutant que les médecins ont besoin de soigner – 87 % du territoire se trouve sous-doté en la matière. Ajouter de la paperasse, c’est voler du temps de soin.

Il a raison !

Les amendements nos 1561 de Mme Élise Leboucher et 1910 de M. David Taupiac sont défendus.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?

L’article vise un objectif noble : améliorer la pertinence des prescriptions en étendant un dispositif qui s’applique déjà au médicament à la biologie, à la radiologie et au transport. Cependant, la commission a émis un avis favorable à la suppression de l’article en raison des deux écueils évoqués par M. Colombani. D’abord, la lourdeur administrative et la paperasserie, alors que la grande revendication des professionnels de santé est de privilégier le temps médical, en simplifiant et en débureaucratisant. En second lieu, le patient se trouverait injustement pris en otage, puisque si le médecin commet une erreur ou n’a pas le bon papier, il ne sera pas remboursé.

Très juste !

Des amendements pourront pallier la suppression de l’article, le cas échéant.

Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements de suppression ?

Défavorable. Il s’agit de renforcer la pertinence des prescriptions et des prestations.

Vous devez leur libérer du temps médical !

La pertinence des prescriptions, c’est aussi important pour les patients ! Il ne faut pas prendre cela comme une charge supplémentaire, d’autant que les choses seront réglées de façon numérique…

C’est la même chose !

…et non par une paperasserie complémentaire – sauf pour les personnes ne maîtrisant pas le numérique, qui auront recours au papier. L’année dernière, les produits de santé étaient concernés ; cette année, ce sont la biologie et les transports.

Et l’année prochaine ?

La pertinence des soins est, à mon sens, moralement justifiée. Il s’agit de conformer le système de santé aux bonnes pratiques – cela ne me paraît pas extravagant de demander une chose pareille.

Et le décret ?

Le décret, avant d’être pris, a été discuté avec les parties prenantes – comme d’habitude, le ministère de la santé consulte et convie aux discussions les différents partenaires. J’ai vu quelques mécontentements s’exprimer ; nous allons surveiller tout cela.

La parole est à M. Fabien Di Filippo.

Une fois n’est pas coutume, je vais me faire l’avocat de la ministre. (« Oh non ! » sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) À regarder l’article de près, il se trouve assez éloigné de ce que les amendements de suppression en disent. En effet, il est relativement précis et, même si une liste sera établie par décret, ne porte que sur deux types spécifiques de prescriptions : les transports relativement onéreux et les produits pour lesquels existe un fort risque de mésusage. Or dans ces deux domaines, l’évolution du nombre de prescriptions et de leur poids dans la consommation de nos concitoyens est éloquente : s’agissant des transports, on constate une hausse d’environ 7 % chaque année, qui semble s’accélérer ; quant au mésusage, nous pouvons prendre l’exemple des psychotropes, prescrits aux plus jeunes patients entre deux à vingt fois plus, en fonction des produits, ces deux dernières années. Tout cela réclame un contrôle plus poussé. Contrairement à ce que les défenseurs des amendements de suppression ont laissé entendre, la bobologie, les maladies récurrentes ou l’accès aux soins ne sont pas concernés. Il s’agit de responsabiliser tout le monde car un risque psychosocial réel survient, notamment chez les plus jeunes, si l’on ne contrôle plus le poids de ces dépenses de santé et leur usage.

Très bien !

La parole est à M. Yannick Monnet.

Monsieur Di Filippo, de la droite extrême, ce n’est pas la question : nous ne remettons pas en cause l’exigence de pertinence des prescriptions, mais le fait que vous en fassiez porter la responsabilité au patient. Quel est le moyen du patient de vérifier la pertinence d’une prescription, notamment en matière de transport ? Si vous êtes convaincu de ce que vous avancez, allez jusqu’au bout et faites payer les médecins qui prescrivent mal !

Ils sont sanctionnés !

Pourquoi la charge reviendrait-elle au patient ? Ce n’est pas juste !

Il n’y a pas de charge pour le patient !

Si : il ne sera pas remboursé !

Quel moyen avez-vous de vérifier la prescription de votre médecin, monsieur Di Filippo ? Vous êtes peut-être plus malin que tout le monde ; moi, quand mon médecin me prescrit un transport, je n’ai pas le moyen de vérifier si c’est une bonne ou une mauvaise prescription. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        204        Nombre de suffrages exprimés                204        Majorité absolue                        103                Pour l’adoption                153                Contre                51