Amendement n° AS1297

Mme Stéphanie Rist (EPR). Il s’agit à mon sens d’un amendement d’une importance majeure, puisqu’il ouvre le débat sur l’évolution du financement de notre système de santé. Je propose d’autoriser, dans le cadre d’une expérimentation de cinq ans, les établissements de santé publics qui le souhaitent à évoluer vers un statut d’établissement de santé privé d’intérêt collectif (Espic). Si nous voulons réellement encourager la débureaucratisation et l’autonomisation, nous devons faire davantage confiance aux acteurs de terrain. Une telle mesure y concourrait.

M. le rapporteur général. Mon avis dépendra de la teneur des débats sur cette question.

M. Jérôme Guedj (SOC). Partant du constat selon lequel des contraintes administratives et financières pèsent sur les hôpitaux publics, vous proposez de transformer ces derniers en Espic, en fondations ou en associations. C’est un peu singulier : au lieu de vous attaquer au différentiel de prélèvements sociaux et fiscaux subi par les établissements publics – le coût du travail d’une aide-soignante est, par exemple, 20 % plus élevé dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes que dans une association ou une structure privée à but lucratif –, vous suggérez que, pour s’en sortir, il ne faut surtout pas être un établissement public. Cette position me pose problème conceptuellement et philosophiquement. Je préférerais qu’on s’attaque aux disparités entre statuts juridiques plutôt que d’encourager chacun à copier le concurrent.

M. Hendrik Davi (EcoS). Les personnels des différents établissements ne relèvent pas des mêmes statuts : dans les hôpitaux publics, la plupart sont des fonctionnaires. Que deviendront-ils si leur employeur se transforme en Espic ?

Par ailleurs, il est faux de dire que la lourdeur bureaucratique est liée au statut de la fonction publique : une partie des problèmes de suradministration dans les hôpitaux publics est liée à la tarification à l’activité ou aux relations avec les ARS, qui concernent aussi les cliniques privées.

M. Jean-Carles Grelier (Dem). Je suis plutôt favorable à la proposition de notre collègue : pour débureaucratiser, on peut mettre en avant le principe de subsidiarité et s’appuyer sur les expérimentations conduites pendant la crise sanitaire, qui ont montré que les établissements de santé, échappant soudain à la hiérarchie trop pesante des ARS et du ministère de la santé, savaient s’administrer avec une grande réactivité.

Les établissements de santé publics et privés ont en outre déjà l’habitude de travailler ensemble au sein des groupements de coopération sanitaire, sans que cette cohabitation statutaire pose de difficultés. Une expérimentation de ce type, si elle permet de donner davantage d’autonomie aux établissements, donc de gagner en efficience, en efficacité et en réactivité, vaut probablement la peine d’être tentée.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Cette solution n’en est pas une, dans la mesure où elle ne permet pas de s’attaquer à la racine du problème. Ce n’est pas en maquillant les établissements hospitaliers publics en structures privées que nous améliorerons les choses. Notre collègue Guedj l’a souligné très justement : en appliquant des règles différentes, on aboutit forcément à des résultats différents. Alors que le service public devrait être encouragé, j’ai le sentiment que vous proposez simplement de mettre du fond de teint sur les boutons de varicelle pour faire croire que le patient est guéri : vous vous attaquez aux conséquences plutôt qu’aux causes, alors qu’il faudrait faire le contraire.

Mme Stéphanie Rist (EPR). Il ne s’agit pas de transformer les hôpitaux publics en hôpitaux privés, mais de permettre aux établissements qui y verraient un intérêt d’évoluer vers un statut d’Espic – d’établissement à but non lucratif, donc –, en laissant le choix aux professionnels de conserver leur statut ou d’opter pour un emploi contractuel. On éviterait ainsi que chacun reste ancré dans ses certitudes, et l’expérimentation permettrait de voir concrètement ce qui fonctionne ou non.

M. Michel Lauzzana (EPR). Je soutiens cet amendement. Nous avons tous intérêt à nous confronter à de nouveaux schémas et à nous enrichir de l’expérience des autres. Le secteur public a sédimenté un ensemble de contraintes très problématiques, dont souffrent aussi ceux qui y travaillent. Ce n’est pas qu’une question de moyens, mais aussi de structures et de procédures.

Mme Rist propose une simple expérimentation. Vous vous y opposez en brandissant le spectre de la privatisation généralisée, mais l’objectif n’est nullement de livrer les établissements publics à la sphère privée : il s’agit seulement de permettre à certaines structures de devenir des Espic. Si l’essai n’est pas concluant, elles en reviendront à leur statut initial, voilà tout.

M. Théo Bernhardt (RN). Avant de lancer de telles expérimentations, peut-être vaudrait-il mieux mettre de l’ordre dans les finances des établissements de santé et faire en sorte que leurs budgets soient à équilibre.

M. le président Frédéric Valletoux. C’est une vieille idée que de présupposer que le statut même d’établissement public crée des problèmes et des contraintes auxquels il faudrait échapper. Peut-être, à l’inverse, faudrait-il aussi autoriser les établissements privés à devenir des publics, pour montrer que ce n’est pas toujours le cas.

Ensuite, les établissements publics assurent, en plus du soin, un ensemble de missions de service public – enseignement, recherche, permanence des soins – qui ne s’imposent pas aux établissements de statut privé, même à but non lucratif. Veillons à ne pas déstabiliser l’offre dans certains territoires au détour d’un amendement, par ailleurs intéressant et qui soulève des questions fondamentales. Je suis donc très mitigé quant à cette proposition.

M. le rapporteur général. Les centres hospitaliers universitaires assurent trois types de mission : le soin, la recherche et l’enseignement. J’entends parfaitement vos arguments s’agissant des soins, madame Rist : des structures de tout type assurent des soins, selon des modalités qui ne sont ni celles des hôpitaux publics ni celles cliniques privées. En revanche, pour ce qui est de la recherche et de l’enseignement, je m’interroge davantage, par exemple sur la façon dont les étudiants rattachés à un hôpital pourraient être accueillis en stage.

Si vous me le permettez, j’émets donc un avis de sagesse sur cet amendement.

La commission rejette l’amendement.