Amendement n° AS854
LOI n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (rectificatif)
Dispositif
Supprimer cet article.
Ce que ça change · analyse IA
Suppression de l'ONDAM pour rompre avec une logique d'austérité budgétaire jugée déconnectée des besoins de santé.
Intention : Contester la validité de l'ONDAM en tant qu'outil de régulation pour forcer le Gouvernement à passer d'une logique de plafonnement des dépenses à une logique de financement basée sur les besoins réels de santé.
L'amendement propose de supprimer l'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM), perçu par ses auteurs comme un outil d'asphyxie financière de l'hôpital public. Le débat révèle un consensus inhabituel et transpartisan sur l'obsolescence de ce dispositif : les opposants dénoncent un indicateur qui ne reflète pas la réalité des charges (inflation, hausse des cotisations retraite) et qui impose une gestion par la contrainte plutôt que par les besoins. Le rejet de l'ONDAM par la commission, soutenu par le rapporteur général, signifie que le législateur reconnaît l'échec du pilotage actuel par enveloppe fermée, mais souligne l'absence de modèle alternatif pour financer le système de santé.
Exposé sommaire
Par cet amendement, nous souhaitons dénoncer l'ONDAM tant dans son principe que dans l'insuffisance de son montant pour 2025.
« La santé n’a pas de prix. Le Gouvernement mobilisera tous les moyens financiers nécessaires pour porter assistance, pour prendre en charge les malades, pour sauver des vies. Quoi qu’il en coûte ».
Voilà ce que disait Emmanuel Macron le 12 mars 2020. Alors que s'est poursuivi depuis la casse du service public et l'abandon de notre système de santé, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), qui consiste à fixer un montant maximum à dépenser pour la santé, est plus que jamais une absurdité.
L'hôpital public a perdu 53 000 lits entre 2008 et 2020. Les services d'urgence ferment de plus en plus régulièrement (et lorsqu'ils sont ouverts des patients meurent sur des brancards dans leurs couloirs), la dette sanitaire issue de la pandémie de Covid n'est toujours pas rattrapée, le système hospitalier compte toujours près de 15 000 postes vacants... En somme, le système de santé qui fut au tournant du millénaire dernier le plus performant au monde est en train de craquer sous l'effet de l'asphyixie budgétaire qui lui est imposée. Le recours à une trajectoire de progression de l'ONDAM telle qu'elle était avant la crise sanitaire s'inscrit dans cette lignée.
Le gouvernement propose une évolution de l'ONDAM de + 2,8%, de laquelle il faut retrancher 1,8% d'inflation attendue pour l'année 2025, mais ne permettant pas le rattrapage de l'inflation des années passées et sans commune mesure avec l'évolution des charges hospitalières. Par ailleurs, cette hausse doit essentiellement servir à couvrir les dépenses résultant de la nouvelle convention médicale qui prévoit une hausse de 26,5 euros à 30 euros du tarif de la consultation médicale auprès des médecins généralistes.
Par ailleurs, le gouvernement prévoit de prendre par décret de nouvelles mesures de report vers les mutuelles, avec la hausse de 10 points du ticket modérateur sur les consultations qui passerait de 30% à 40%. Cela signifie que l'on demande aux patients de payer la part de la revalorisation du tarif des consultations qui ne sera pas supportée par la Sécurité sociale.
Dans ce contexte budgétaire, aucune amélioration de l'offre de soins n'est envisageable. Il est donc demandé au système de santé, aux soignants et aux patients, de tenir une année supplémentaire sous pression.
L'ONDAM conduit en chaîne à imposer une logique financière et des règles d'austérité aux établissements de santé et aux soignants. Nous avons tiré, avec la crise sanitaire, les dramatiques conséquences d'une telle politique. Nous proposons une logique totalement inverse : partir des besoins de santé. Une fois n’est pas coutume, nous sommes d’accord avec M. Macron, « la santé n'a pas de prix ».
Le débat en commission (compte rendu)
Réunion du 25/10/2024 — Commission des affaires sociales — 21 interventions · Compte rendu intégral ↗
Amendements de suppression AS37 de M. Jérôme Guedj et AS854 de Mme Zahia Hamdane
M. Jérôme Guedj (SOC). Je le répète : l’Ondam n’est pas tenable, alors que l’hôpital est déjà à l’os ! Si l’on tient compte d’une inflation à 1,8 % et de la compensation, à hauteur de 0,9 point, de la hausse du taux de cotisation retraite pour les collectivités et les hôpitaux, son augmentation n’est que de 0,1 % tout au plus.
Dans la perspective de la discussion que nous aurons à ce sujet en séance publique, j’aimerais par ailleurs que vous nous expliquiez, monsieur le président, pour quelle raison la compensation de la suppression de la décote tarifaire sur les tarifs du secteur privé ne concernerait pas l’Ondam hospitalier public : à enveloppe fermée, elle se fera forcément à son détriment.
M. le président Frédéric Valletoux. Nous en parlerons ultérieurement.
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Je défends l’amendement AS854. L’Ondam est systématiquement sous-évalué. La FHF, France Assos Santé, les syndicats et même le conseil de la Caisse nationale de l’assurance maladie l’ont souligné l’an dernier – ce dernier allant jusqu’à le rejeter. De ce fait, la situation de l’hôpital public a continué de se dégrader. Des plaintes ont été déposées par des familles à la suite de décès dont on suspecte qu’ils seraient liés à un défaut de prise en charge, faute de personnel. Cette année la FHF estime que, compte tenu de l’inflation, les budgets n’augmenteront que de 0,2 %, alors que les besoins seront naturellement en hausse de 4 % au minimum. En l’absence de moyens supplémentaires, cette situation dramatique risque de perdurer.
M. le rapporteur général. Le déficit de la CNRACL pourrait atteindre 11 milliards d’euros en 2030 : le rattrapage du taux de cotisation est un vrai sujet et je suis tout à fait favorable à une trajectoire de compensation. Mais, comme je n’ai cessé de le dire, celle-ci doit être neutralisée dans le calcul de l’Ondam : sinon les hôpitaux, les cliniques et les centres de lutte contre le cancer, notamment, se retrouveront en compétition. Certaines de ces structures peuvent se permettre de créer du déficit – ce que je déplore –, quand d’autres ne le peuvent pas. L’offre de soins s’en trouvera finalement dégradée. J’ai alerté le Gouvernement à ce sujet, mais n’ai pas reçu de réponse à ce jour.
J’émets donc un avis favorable – dont je mesure la portée que lui confère mon rôle – à la suppression de l’Ondam.
À son niveau actuel, celui-ci va en effet à l’encontre de la volonté, que je salue, de désendetter les hôpitaux. Finalement, cela va dégrader le taux de marge et empêcher l’engagement de dépenses importantes pour l’avenir. Il faut que nous donnions aux équipes, publiques comme privées, la possibilité de se projeter. C’est aussi une question de confiance : on sait pertinemment que l’on ne tiendra pas cet Ondam. Toutes les fédérations nous le disent. J’insiste : le déficit est structurel. Il nécessite la mise en place de mesures structurelles et non pas seulement budgétaires.
M. Thibault Bazin (DR). Depuis cinq ans, l’Ondam n’est pas respecté ; nous avons des débats récurrents à ce sujet. Les orientations parfois contradictoires posent un véritable problème de pilotage. Des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens sont demandés en vain par certains établissements, quand d’autres devraient être revus. Finalement, la plupart de nos établissements fonctionnent année après année avec des crédits non renouvelables, qui déresponsabilisent les équipes de direction et ne leur permettent pas d’investir. Il nous faut remettre à plat l’Ondam et adopter une approche plus juste et plus sérieuse. L’absence de pilotage met en péril l’ensemble du système.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Je remercie le rapporteur général. Il est important que le Gouvernement comprenne notre vote transpartisan comme un message d’alerte. Collectivement, quelles que soient nos opinions sur l’organisation du système de santé publique, nous estimons que le vote d’un budget insuffisant et intenable mettrait le personnel en grande difficulté. Il y a cette année, dans le secteur hospitalier, un différentiel de 12 points entre la progression de l’Ondam et celle des charges, dont la compensation est assurée par le travail gratuit et l’investissement des soignantes et des soignants. Un service public ne peut pas fonctionner ainsi.
M. Hendrik Davi (EcoS). Un vote massif en faveur de la suppression de l’article 27 enverrait un signal fort au Gouvernement, qui serait incité à revoir sa copie. Il faut qu’il fasse confiance aux professionnels, aux directeurs des hôpitaux, aux soignants, aux médecins, aux infirmières, aux aides-soignants et aux associations de patients qui ne cessent de tirer la sonnette d’alarme. Les conditions de travail sont tellement dégradées que certains hôpitaux peinent à remplacer les départs et finissent parfois par fermer des lits, faute de soignants.
Pour revenir enfin au débat sur les indemnités journalières, je voudrais souligner que le président de l’Assistance publique - Hôpitaux de Marseille, où l’absentéisme atteint 12 %, a reconnu avec moi que compte tenu des congés maternité et des arrêts de longue durée notamment, on ne pourrait en réalité agir que sur une petite partie des absences.
M. Jérôme Guedj (SOC). Nous atteignons les limites d’un système. Le PLFSS vole en éclats depuis quatre jours. Le volet recettes ayant été rejeté à l’unanimité de notre commission, nous ne devrions même pas examiner le volet dépenses !
Je me félicite que le rapporteur général partage notre souhait de supprimer l’Ondam, même si les raisons qui nous motivent sont sans doute différentes. Je m’interroge sur ce dont nous allons débattre en séance publique avec le Gouvernement, qui est totalement muet depuis le début de nos travaux. Nous nous sommes efforcés de jouer le jeu sincèrement en commission, en trouvant parfois des convergences entre nous, mais quelle est la vision d’ensemble ? Le débat de la semaine prochaine sera une mascarade ! Allons-nous examiner jusqu’au bout un texte qui sera rejeté, pour que le Gouvernement recoure ensuite au 49.3 après la commission mixte paritaire ? Je veux bien envoyer un signal, mais nous sommes au bout – et à bout !
Mme Stéphanie Rist (EPR). Je rejoins Jérôme Guedj. Il y a là une véritable hypocrisie. Je précise que, la partie recettes ayant été rejetée, il est très difficile d’établir un budget de dépenses et que notre groupe ne votera donc pas le texte.
L’Ondam est un objectif de dépenses et non une enveloppe fermée. Je veux bien qu’on le rejette, si le rapporteur général considère qu’il le faut, mais cela ne résoudra en rien le problème de financement qui se pose. Celui-ci ne sera pas non plus réglé par l’accumulation de milliards d’euros de dépenses tous les ans. Ce qu’il faut, c’est que nous prenions les devants et fassions des propositions pour transformer le financement du système.
Mme Joëlle Mélin (RN). Tout a été dit sur les reproches que l’on peut faire à l’Ondam, qui a effectivement représenté beaucoup de milliards ces cinq dernières années. C’est un indicateur non seulement inefficient mais pervers. Dans les années 1950 ou 1960, quand les grosses boîtes américaines ont commencé à inventer le management à coups de quotas et d’objectifs, ça s’est terminé par des burn-out et des suicides. De la même façon, on est en train d’affoler tout le système de santé avec des objectifs d’autant moins tenables que les chiffres de l’Ondam reposent sur des bases qui sont – volontairement ou non – erronées. L’écart entre cette loi de financement de la sécurité sociale et la dernière est tel que nous devons vraiment nous interroger. Il faut impérativement changer de logiciel et revenir à un autre mode de gestion interne.
M. le rapporteur général. En ce cas, en effet, allons au bout de la logique : puisque nous n’avons pas voté les recettes, ne votons pas un objectif de dépenses.
Nous prenons nos responsabilités, au-delà de nos étiquettes politiques. Il faut entendre nos arguments sur la pluriannualité et sur la nécessité de réformes en profondeur – les déficits sont structurels et les mesures du Ségur ne sont pas compensées. J’espère que, d’ici à la séance, nous obtiendrons des éléments pour avancer. Alors que nous sommes dans une situation particulièrement difficile, la parole des élus est trop peu audible et nous devons la faire entendre. Peut-être est-ce un peu brutal qu’un rapporteur général de la commission des affaires sociales s’oppose à l’Ondam mais notre message vise à améliorer le système de soins et à préserver notre système social, qui est fortement menacé.
M. le président Frédéric Valletoux. Je suis d’accord avec Stéphanie Rist et Jérôme Guedj pour dire que nous sommes arrivés au bout d’un système. Monsieur Clouet, nous n’avons pas paupérisé l’hôpital public, puisque l’Ondam a fortement progressé ces sept dernières années, en passant de 190 à 250 milliards d’euros. Mais nous n’avons pas mené les réformes structurelles qui s’imposent ni revu le financement du système, alors que l’Ondam est infantilisant et insatisfaisant. Nous n’avons pas décloisonné le financement pour favoriser les coopérations entre public et privé. Il faut mettre toujours plus d’argent dans un système qui n’en est pas plus efficient et qui désespère les soignants. Nous devons réfléchir sérieusement à une refonte de notre système de santé et notre commission doit y prendre sa part. Sans aller jusqu’à dire que nous arrosons le désert, toujours est-il que le système ne peut plus continuer ainsi.
La commission adopte les amendements.