Amendement n° AS679
LOI n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (rectificatif)
Dispositif
Supprimer l’alinéa 10.
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Suppression du pouvoir de baisse unilatérale des tarifs par la CNAM, opposant maîtrise budgétaire et liberté de négociation.
Intention : L'auteur cherche à restaurer l'équilibre des forces dans la négociation conventionnelle en supprimant l'arme budgétaire de l'Assurance-maladie, tandis que le rejet de l'amendement consacre la primauté de la trajectoire de dépenses sur la liberté contractuelle des syndicats.
L'amendement visait à neutraliser la clause de 'sanction' budgétaire qui permet au directeur général de la CNAM de réduire les tarifs de biologie et d'imagerie si les objectifs de dépenses ne sont pas atteints. En rejetant cet amendement, le législateur confirme sa volonté de transformer la négociation conventionnelle en une négociation sous contrainte : l'accord n'est plus seulement un espace de dialogue, mais un outil de gestion de la trajectoire financière où l'échec de la concertation déclenche automatiquement une décision administrative unilatérale. Le débat révèle que l'enjeu dépasse la technique tarifaire pour toucher à la structure même du pouvoir entre l'État (via la CNAM) et les professions libérales, tout en soulevant la question de l'influence des groupes de biologie médicale sur le processus législatif.
Exposé sommaire
Le présent amendement vise à supprimer la faculté accordée au directeur général de la caisse nationale d’assurance-maladie (introduite par un nouvel article L. 162‑12‑19 du code de la sécurité sociale) de décider unilatéralement de baisses de tarifs de biologie ou d’imagerie médicale, lorsque les objectifs ou la trajectoire de maîtrise de dépenses, fixés dans un accord pluriannuel de maîtrise de dépenses conclu entre les syndicats représentatifs des professions concernées et l’assurance-maladie, ne sont pas atteints.
Le dispositif prévu par l’article 15 du PLFSS conduit à une négociation conventionnelle sous contrainte, avant même que celle-ci n’ait débuté. Il crée un déséquilibre injustifié au détriment des syndicats de biologistes ou de radiologues, qui biaise de facto le dialogue avec l’assurance-maladie, dont le directeur général est immédiatement mis en position de force. Il place une épée de Damoclès permanente au-dessus des têtes des représentants des syndicats de biologistes ou de radiologues. En cela, il est gravement porté atteinte à la liberté contractuelle des représentants syndicaux, qui ne disposent pas de toute la latitude requise pour négocier et conclure sereinement un accord de maîtrise des dépenses avec la CNAM.
Le rapport de force défavorable aux professionnels de santé, institué par cet article, est justifié par le Gouvernement par une logique comptable et de maîtrise des dépenses de biologie et d’imagerie médicale, mais sans lien avec un objectif de protection de la santé publique. Le but poursuivi par le Gouvernement est purement financier et dénué de toute préoccupation relative à la santé des Français.
Le fait de confier au directeur général la CNAM le droit de baisser, par voie unilatérale, les tarifs de biologie ou d’imagerie médicale fait courir le risque de prise de décisions arbitraires. Aucun encadrement des décisions du représentant de l’administration n’est prévu par l’article 15. Il n’est pas tenu de prendre l’avis préalable d’une institution. Ses décisions ne sont pas limitées dans le temps, ni en montants plancher. Il n’est pas précisé à quel moment de la négociation le directeur de l’assurance maladie peut user de son pouvoir exorbitant du droit commun. L’article 15 n’encadre donc en rien le pouvoir réglementaire et se contente de renvoyer à un décret en Conseil d’État le soin de fixer ses conditions d’application. Or, le législateur, en ne fixant aucune limite ni aucun objectif au pouvoir réglementaire, méconnaît gravement l’étendue de sa propre compétence et établit une procédure de fixation arbitraire des tarifs de biologie médicale ou d’imagerie médicale qui pourrait être censurée par le Conseil constitutionnel.
En tout état de cause, la sanction prévue par l’alinéa 10 de cet article (baisse unilatérale des tarifs) apparaît à la fois abusive et disproportionnée par rapport à l’objectif poursuivi. Il semble préférable de s’en tenir aux dispositions prévues à l’alinéa 8, qui prévoient que, dans l’accord pluriannuel de maîtrise des dépenses, les parties doivent négocier et s’entendre sur les mesures correctrices à adopter en cas de non-respect des objectifs quantitatifs ou de la trajectoire des dépenses.
Le débat en commission (compte rendu)
Réunion du 24/10/2024 — Commission des affaires sociales — 12 interventions · Compte rendu intégral ↗
Amendement AS679 de M. Thibault Bazin
M. Thibault Bazin (DR). Le présent amendement vise à supprimer l’alinéa 10 de l’article 15, qui accorde au directeur général de la Cnam la faculté de décider unilatéralement de baisses de tarifs de biologie ou d’imagerie médicale.
Le public et le privé ne sont pas hermétiquement séparés, comme vous semblez le penser : il existe de formidables alliances public-privé. Dans certains établissements publics, toute l’imagerie est gérée par des radiologues privés, qui assurent la permanence des soins ; certains sont même conventionnés secteur 1 ! De même, des laboratoires de proximité assurent la permanence des soins en matière de biologie médicale. Ces alliances, qui n’impliquent pas des acteurs financiarisés, permettent de garantir une réactivité satisfaisante et d’éviter la surprescription. Les acteurs publics et privés doivent travailler ensemble, autour d’objectifs partagés.
M. le rapporteur général. Avis favorable.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Monsieur Bazin, vous pourriez préciser que votre amendement est un copier-coller du courrier du lobby des grands laboratoires pharmaceutiques – pourtant, cela ne vous arrive jamais. J’ai reçu exactement le même, le 16 octobre : il a été rédigé par l’Association pour le progrès de la biologie médicale, qui regroupe les représentants des cinq principaux groupes de biologie – Biogroup, Cerba, Eurofins, Inovie et Unilabs.
Il est triste que des amendements, rédigés à l’avance par des acteurs économiques, soient défendus comme s’il s’agissait des nôtres et intégrés tels quels aux textes de loi.
M. Thibault Bazin (DR). Je dépose les amendements que je veux et personne ne m’oblige à en déposer. Lors des auditions que nous avons menées, la suppression de l’alinéa 10 a été proposée par différents acteurs, comme les professionnels paramédicaux, et pas uniquement par ceux que vous avez cités. La suspicion permanente doit cesser !
M. Philippe Vigier (Dem). Moi aussi, j’ai été contacté sur ces sujets, mais par de petits laboratoires. Par ailleurs, M. Bazin a raison, le clivage public-privé n’existe plus. Pour contrer la dérive financière, qui m’inquiète, nous pouvons agir sur les actions de préférence : le jour où leur rôle sera modifié dans les structures financières, le pouvoir sera rendu aux professionnels de santé. C’est un message que j’essaie de faire passer depuis longtemps ! Par ailleurs, nous devons également agir au niveau de l’octroi des autorisations, sur lequel nous avons la main, pour répondre aux besoins des territoires. Je voterai cet amendement, qui va dans le sens de l’amélioration de l’accès aux soins, ce que nous souhaitons tous.
M. Jean-Carles Grelier (Dem). Je me dois de défendre notre collègue Bazin contre les attaques visant son indépendance et sa loyauté. Nous le connaissons depuis longtemps dans cette commission, où son travail est apprécié, et nous ne pouvons laisser dire qu’il serait sous l’influence d’un lobby ou de quelque groupe que ce soit.
M. Jean-François Rousset (EPR). Nous sommes tous conscients de l’importance de disposer d’une radiologie et d’une biologie de très haut niveau, mais le choix des spécialités par les étudiants n’est jamais évoqué. Les écarts de revenus entre un biologiste ou un radiologue d’une part, et un chirurgien ou un psychiatre d’autre part, sont de nature à susciter des interrogations. Un biologiste peut déléguer une partie de ses tâches et n’a pas à travailler la nuit ; un chirurgien ne peut s’interrompre au beau milieu d’une opération pour aller se coucher.
Dans les années 2000, j’ai participé à la refondation de la nomenclature des actes médicaux et chirurgicaux, qui a duré trois ans et qui a montré sa pertinence ; quelques mois après, des lobbys ont tout remis en question. En tout état de cause, il y a là matière à réflexion.
La commission rejette l’amendement.