Amendement n° AS648

M. Michel Lauzzana (EPR). Il s’agit de lutter contre le manque de médecins : compte tenu de la démographie médicale, beaucoup vont encore partir à la retraite. Nombreux sont ceux qui voudraient continuer à travailler de manière réduite et à un taux intéressant. Lorsqu’ils font des remplacements, ils cotisent à hauteur de 13,5 % jusqu’à 19 000 euros de bénéfices, puis à hauteur de 21,20 %. Selon les remontées de terrain, certains médecins se limitent donc à 19 000 euros. Je vous propose de vous porter le seuil à 38 000 euros.

M. le rapporteur général. Nous sommes plusieurs à avoir réfléchi à une amélioration du cumul emploi-retraite pour les médecins, afin de lutter contre les déserts médicaux. J’ai ainsi déposé un amendement qui va un peu plus loin que le vôtre. Vous proposez un taux unique de prélèvement pour les médecins retraités qui reprennent une activité de remplacement. Ce taux dérogatoire s’appliquerait notamment à la CSG-CRDS, aux cotisations maladie et aux cotisations vieillesse. Je vous proposerai plutôt des exonérations afin d’inciter vraiment au cumul emploi-retraite.

Par conséquent, demande de retrait.

M. Michel Lauzzana (EPR). Si j’ai déposé cet amendement, c’est pour que la solution soit simple : le plafond changera, mais le mécanisme restera le même.

Je fais des remplacements dans un groupe médical : il n’y a plus de jeunes remplaçants, nous n’avons plus que des retraités. Trois d’entre eux m’ont dit qu’ils s’arrêtaient à 19 000 euros, parce qu’ensuite l’augmentation du taux de cotisations faisait qu’ils devraient travailler beaucoup plus.

M. le rapporteur général. Je partage votre souhait d’une solution simple. Mon amendement permettra, en cas de cumul emploi-retraite, une exonération de toutes les cotisations vieillesse et un déplafonnement. On manque vraiment de médecins à certains endroits. Je connais un cabinet médical dont les deux médecins sont partis à la retraite ; ils n’ont accepté de continuer une activité qu’à condition d’être réemployés par l’hôpital dans le cadre d’un cumul emploi-retraite.

M. Thibault Bazin (DR). Nous souhaitons depuis longtemps une évolution. Nous avons obtenu dans la LFSS 2023 une mesure qui n’était, malheureusement, que transitoire. Ce type de dispositif fait pourtant partie des mesures efficaces contre la désertification médicale, étant entendu que la question va au-delà des médecins : d’autres professionnels de santé mériteraient d’être soutenus de la même manière. J’aimerais que nous profitions du travail qui sera réalisé en vue de la séance et de la navette pour les inclure.

Ce qui a changé, c’est qu’une seconde liquidation de retraite est désormais possible dans le cadre du cumul emploi-retraite. Il faut être clair : si des personnes veulent cotiser à nouveau, elles bénéficieront d’une seconde liquidation ; si elles ne veulent pas payer de cotisations, il n’y aura pas de seconde liquidation. Des médecins, mais pas seulement eux, peuvent souhaiter ne pas cotiser. Comme nous avons besoin d’heures de travail, effectuées par des soignants de proximité, nous soutiendrons à la fois l’amendement de notre collègue Lauzzana et celui du rapporteur général, que nous souhaitons encore élargir.

M. Hendrik Davi (EcoS). La proposition qui nous est faite me laisse rêveur. Nous avons un problème de démographie médicale et de déserts médicaux, mais la solution serait de faire travailler des médecins au-delà de 60, 65 ou 70 ans – et pourquoi pas 70 ou 80 ans ? La solution serait d’avoir des jeunes. La réforme Pass/L.AS pose un problème : on ne forme pas assez de médecins et les études de santé sont mal encadrées. Vous avez prétendument levé le numerus clausus, mais le nombre de professionnels qui sont chargés de former – praticiens hospitaliers, maîtres de conférences et professeurs – est passé de 7 811 en 1996 à 6 680. Augmentons le nombre de professeurs et de maîtres de conférences dans nos hôpitaux, ainsi que le nombre d’étudiants formés, et nous aurons des médecins. Payons correctement les externes : leurs revenus ne correspondent même pas à ceux d’un stage de master 2 – j’ai déposé un amendement à ce sujet. Par ailleurs, il faut mieux organiser les études au niveau de l’internat. Vous aurez alors des jeunes et vous serez mieux soignés par eux que par des médecins retraités de 75 ans – je suis désolé de le dire, mais c’est la réalité. (Protestations.)

M. le président Frédéric Valletoux. Je vous rappelle qu’un excellent texte, qui doit s’appeler la « loi Valletoux », a relevé à 75 ans l’âge auquel certains médecins peuvent exercer – et à 72 ans pour les infirmières.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Les Françaises et les Français ont voté sur ce sujet au mois de juillet. Le programme de ceux qui ont gagné les élections était assez clair : il parlait d’une régulation de l’installation des médecins, à l’image de ce que nous faisons pour les sages-femmes et les pharmaciennes et pharmaciens. Il ne s’agirait pas d’une régulation bureaucratique ou coercitive : on serait libre de s’installer partout où existe une sous‑dotation en professionnels de santé. Ce type de solution a déjà été adopté dans notre pays.

La question s’est jouée à rien dans l’hémicycle : c’est le RN qui vous a permis d’éviter la régulation de l’installation et donc de favoriser la propagation des déserts médicaux. Maintenant que cette solution a été écartée, vous faites la course au panier percé : on pourrait exonérer les revenus jusqu’à 38 000 euros. Et pourquoi pas 50 000 ou 1 million ?

La baisse des cotisations ne peut pas être la solution. D’abord, si vous voulez mieux payer les gens, il ne faut pas baisser leurs cotisations, mais augmenter leur rémunération. Ensuite, vous parlez de demandes formulées par trois personnes que vous connaissez. Je connais du monde, moi aussi, mais je trie un peu avant de faire des propositions. Enfin, combien coûtera cette baisse de cotisations ? Vous parlez sans cesse d’étude d’impact : travaillez un peu sur la question quand il s’agit de vos idées. Combien de lits d’hôpitaux, de postes de soignants ou de médicaments déremboursés cela représentera-t-il ? Dans le doute, notre réponse sera non.

Mme Josiane Corneloup (DR). Nous ne devons nous priver d’aucune possibilité de bénéficier davantage de temps médical. Je comprends la question de la formation des jeunes et celle de l’augmentation du numerus clausus, mais je ne vois pas en quoi il serait nuisible de faire appel à des médecins retraités qui voudraient travailler. Il est choquant d’entendre qu’il vaudrait beaucoup mieux être soigné par des médecins jeunes.

M. Michel Lauzzana (EPR). Nous avons effectivement besoin de toutes les mesures possibles pour faire face à la désertification médicale. Pourquoi pas une obligation d’installation dans dix, quinze ou trente ans, quand nous aurons suffisamment de médecins, mais aujourd’hui cela reviendrait à essayer de répartir la pénurie. C’est donc une fausse solution.

Nous sommes en train d’augmenter le nombre d’étudiants en médecine, mais un problème de compétences se pose : on ne peut pas demander à tout le monde de faire des formations. Tout ne se règle pas d’un claquement de doigts.

Face au mur de la désertification médicale, nous avons besoin d’une multiplicité de mesures. Aucune ne permettra, à elle seule, de résoudre tous les problèmes.

Mme Joëlle Mélin (RN). Comme dans l’enseignement et beaucoup d’autres secteurs, on va chercher des anciens qui ont pris leur retraite. Pourquoi les jeunes refusent-ils de démarrer plus tôt leurs études ? Le Pass/L.AS pose de véritables problèmes. Pourquoi, alors que le numerus clausus aurait été supprimé, existe-t-il encore un numerus apertus ? Pourquoi 20 ou 25 %, si ce n’est plus, des étudiants ne finissent-ils pas leurs études ? Je ne parle pas seulement des futurs médecins, mais aussi des paramédicaux. Pourquoi, une fois sur le terrain, 20 à 25 % des médecins et des paramédicaux ne restent-ils pas en activité plus de cinq ans ? La situation à laquelle nous arrivons ainsi est tout à fait insupportable. Nous souffrons d’une pénurie de moyens, y compris humains, pour faire tourner le système de santé tout en restant dans l’excellence – la médecine low cost n’est pas une solution. Il est quand même un peu dommage, monsieur le président, que 1 100 places d’internat n’aient pas été pourvues cette année.

M. le président Frédéric Valletoux. Vous comprendrez que je ne peux pas vous répondre dans la situation où je me trouve, mais nous en reparlerons à la fin de cette réunion.

M. Damien Maudet (LFI-NFP). Nous sommes évidemment contre cet amendement qui nous coûterait extrêmement cher alors que d’autres solutions existent.

Si un collègue a déclaré qu’il valait mieux se faire soigner par des jeunes, je pense que c’était surtout parce que des médecins plus âgés méritent de partir enfin à la retraite et d’être remplacés par des plus jeunes. Quand on a travaillé toute sa vie, on a le droit de prendre sa retraite. Ne caricaturez pas ce qui a été dit.

Vous nous expliquez, monsieur Lauzzana, qu’une seule mesure ne suffira pas : c’est vrai. Nous pourrions réguler l’installation, mais vous avez voté contre. Nous pourrions augmenter le nombre de médecins formés en supprimant vraiment le numerus clausus, mais vous votez contre des mesures qui le permettraient. On forme aujourd’hui autant de médecins que dans les années 1970 alors que la France avait 15 millions d’habitants de moins. Quand le concours de médecine a été reformé, avec l’introduction des examens cliniques objectifs et structurés, nous avions dit que cela conduirait à une loterie et que nous perdrions beaucoup d’internes, mais vous n’avez rien voulu savoir. Nous avons donc perdu 1 600 internes. S’agissant des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), on pourrait faire sauter un numerus clausus qui empêche des médecins exerçant depuis des années en France de devenir de véritables médecins, respectés, mais vous le refusez.

La seule mesure qui vous intéresse, c’est de faire des cadeaux fiscaux aux médecins les plus âgés. On pourrait réguler l’installation, régulariser les médecins qui se donnent pour l’hôpital et réintroduire un vrai concours, qui ne dégoûte pas les médecins, mais vous dites non à chaque fois.

Mme Nicole Dubré-Chirat (EPR). S’agissant des aides aux médecins, nous avons déjà beaucoup donné, pour l’installation, pour l’accompagnement des maîtres de stages, à l’occasion du covid et pour les retraites. Ce que nous avons fait n’a jamais valu et ne vaudra sans doute jamais pour d’autres professionnels de santé. La question du manque de médecins est cruciale, c’est vrai, mais ceux qui souhaitent travailler peuvent le faire en bénéficiant des mêmes mesures que d’autres professions. Ne surajoutons pas des dispositifs.

M. le président Frédéric Valletoux. Je propose de revenir plus directement à l’amendement, en incitant les futurs orateurs à faire savoir clairement s’ils le soutiennent ou s’y opposent.

M. Yannick Monnet (GDR). Je serai très clair : je ne suis ni pour ni contre, bien au contraire. (Sourires.)

La mesure proposée ne me choque pas. Je n’oppose pas les dispositions que vous n’avez pas prises pendant sept ans, mais qui s’imposent pour former davantage de médecins, et la nécessité de dégager du temps médical.

J’ai en tête des exemples de médecins à la retraite qui assurent la coordination de centres municipaux – publics – de santé. Vu la situation, nous n’avons tout simplement pas le choix : si nous ne faisons pas appel aux « vieux médecins » – excusez-moi de parler ainsi, c’est pour aller vite –, il est certain que nous n’arriverons pas à soigner tout le monde.

La question qui se pose n’est pas tant celle des cotisations que celle du temps dédié à l’administratif – jusqu’à un tiers du total ! Les « vieux médecins » reviennent à la seule condition que leur charge administrative soit allégée. Cette évolution permettrait, plus généralement, de dégager de façon beaucoup plus efficace du temps médical.

Mme Sandrine Rousseau (EcoS). Les médecins retraités qui reviennent cumulent leur retraite et les revenus liés à la reprise d’une activité. Ils ont donc des niveaux de salaire extrêmement élevés. L’amendement vise à supprimer des cotisations sur les rémunérations perçues quand ces médecins reviennent aider, mais je ne vois pas au nom de quoi nous le ferions. Ce n’est pas cela qui créera un appel d’air : ils cumulent déjà retraite et emploi.

Je vous alerte sur le fait que de telles mesures, face à la difficulté dans laquelle se trouvent les services médicaux, peuvent certes avoir un intérêt dans certains cas, mais qu’elles ne sont pas sans danger. Ces médecins viennent ponctuellement, choisissent leurs horaires et n’assurent pas la continuité des soins, ce qui est d’ailleurs normal, parce que ce sont des retraités.

Je rejoins Hendrik Davi, qui ne voulait pas dire que les médecins âgés n’étaient pas compétents, mais qu’ils méritaient de prendre leur retraite et qu’il fallait investir davantage dans la jeunesse au lieu d’adopter des mesures insatisfaisantes, notamment pour la continuité des soins.

Mme Annie Vidal (EPR). Je suis très clairement pour l’amendement. Regardons la situation en face : nous avons des difficultés d’accès aux soins dans l’ensemble du territoire. Il faut adopter toutes les mesures qui vont dans le sens d’une facilitation.

Nous avons 11 000 étudiants en médecine en 2024 et leur nombre passera à 12 000 en 2025. Il y a cette année 1 675 médecins de plus, alors que les effectifs étaient en baisse depuis 2010. Les mesures qui ont été prises – nous n’avons pas rien fait depuis sept ans, contrairement à ce qu’on entend sans arrêt – commencent à produire une dynamique.

Je n’apprendrai rien à personne en disant qu’il faut dix ans pour former un médecin, quelles que soient les mesures prises. Ainsi, bien que nous ayons adopté des dispositions nouvelles en 2020 et 2021, nous ne pourrons pas bénéficier immédiatement de leurs effets.

Au-delà du soutien aux médecins retraités, nous avons pris des mesures pour des personnels paramédicaux qui ont aussi des compétences et peuvent améliorer l’accès aux soins.

Enfin, les propos âgistes me choquent au plus haut point : on peut avoir 65 ou 80 ans et être encore très compétent.

M. Philippe Juvin (DR). Lors de l’examen du PLFSS 2023, M. Thibault Bazin et moi-même avions été les premiers à déposer un amendement similaire, afin d’exempter de cotisations vieillesse les médecins libéraux souhaitant continuer à travailler pendant leur retraite – seuls ceux-ci sont concernés par cet amendement, et non les médecins salariés, madame Rousseau.

En effet, ces cotisations, que nous les obligeons à verser, ne leur ouvrent pas de droits. Les en exempter ne revient donc pas à leur offrir un cadeau. Notre amendement, après avoir été adopté en commission, a été repris dans la version du PLFSS sur laquelle le Gouvernement a engagé sa responsabilité. Toutefois, il a plafonné l’exonération à 80 000 euros de revenus, alors que le revenu médian des médecins retraités est de 90 000 euros, si bien que de nombre d’entre eux ont été exclus du champ de l’exemption. En outre, le Gouvernement a limité la durée de l’exemption à un an, et le décret d’application n’a été pris qu’au bout de six mois.

Nous ne prétendons pas obliger les médecins libéraux à travailler. De plus, la présente exemption ne coûterait rien à la collectivité, puisqu’il n’est pas question que les médecins concernés versent des cotisations vieillesse, car elles ne leur ouvrent pas de droits. Enfin, je rappelle qu’actuellement, un quart des psychiatres libéraux exercent dans le cadre du cumul emploi-retraite. Si nous ne favorisons pas le travail des médecins retraités libéraux, nous tuerons le système de santé.

M. Laurent Panifous (LIOT). Félicitons-nous que des médecins retraités acceptent de travailler et nous permettent d’être correctement soignés en cette période difficile.

Quant à ceux qui ne souhaitent pas travailler durant leur retraite, je doute que ce soit à cause des cotisations. Ils acceptent de verser celles-ci, dès lors que leur montant est raisonnable – c’est-à-dire n’atteint pas celui des cotisations des actifs.

À mon sens, pour inciter davantage de médecins retraités à reprendre un exercice, il est en revanche crucial de simplifier leurs démarches. Ils doivent consacrer leurs heures d’activité aux soins et non à l’administration. Une telle réforme ne devrait pas être si compliquée à mener.

M. le rapporteur général. Monsieur Clouet, madame Rousseau, j’entends que l’exonération proposée aurait un coût, mais ce n’est pas la question.

Les déserts médicaux représentent quasiment 87 % du territoire national. Dans certains d’entre eux, aucun soin ne serait possible sans des médecins cumulant emploi et retraite. Certains nous reprocheront de faire deux poids deux mesures, mais nos décisions, comme celles d’un médecin, reposent sur une évaluation des bénéfices et des risques et, en l’occurrence, le bénéfice de la mesure est supérieur à ses risques pour nos comptes.

Oui, madame Dubré-Chirat, madame Vidal, la majorité présidentielle a beaucoup fait pour améliorer l’offre médicale, mais peut-être n’a-t-elle pas fait l’essentiel. Il fallait clairement abroger le numerus clausus bien plus tôt, sous le mandat de M. Sarkozy ou de M. Hollande. Quant à savoir si son remplacement par le numerus apertus sous le mandat de M. Macron est une abrogation, nous ne serons pas d’accord.

Pour en juger, attendons la publication du rapport d’évaluation des études médicales que prépare le Sénat et la reprise des travaux d’évaluation de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé commencés sous la précédente législature. Pour accroître le temps médical, il faut en tout cas reprendre en main notre outil de formation. Actuellement, les cursus regroupent, outre les étudiants français suivant un cursus traditionnel, ceux qui reviennent en France dans le cadre du programme Erasmus et les Padhue. Ces publics pourraient être mieux ciblés.

Il nous faut enfin accroître l’attractivité du cumul emploi-retraite pour les médecins. M. Monnet l’a indiqué, ceux-ci fuient la paperasserie. Ils souhaitent en outre des exonérations.

Je suis toutefois défavorable au présent amendement, car l’exonération qu’il prévoit concerne toutes les cotisations, alors que par souci d’équité, elle ne devrait porter que sur les cotisations vieillesse ; en outre, elle est plafonnée, ce que les médecins ne souhaitent pas. Enfin, dans sa rédaction actuelle, l’amendement a le double défaut de ne pas concerner les médecins libéraux et de ne s’appliquer qu’aux remplaçants. Nous devons aller plus loin.

La commission adopte l’amendement.