Amendement n° AS17

Mme Sandrine Runel (SOC). Nous déplorons évidemment les marges parfois très importantes réalisées par les laboratoires privés à but lucratif, mais l’article 15 risque d’aggraver le renoncement aux soins, sans pour autant les limiter.

Rien ne garantit que la baisse des tarifs n’entraînera pas une augmentation du reste à charge des patients : celui-ci sera pris en charge pour les patients couverts par une mutuelle, probablement au prix d’une augmentation, mais que se passera-t-il pour les 3 millions de Français qui n’en ont pas ? Encore une fois, c’est sur eux que reposent ces économies.

Dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), tout est bon pour augmenter toujours plus le reste à charge pour les patients. Nous proposons donc de supprimer l’article 15.

M. Yannick Neuder, rapporteur général. Effectivement, cet article est probablement trop contraignant : permettre à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) de décider unilatéralement des tarifs porte une atteinte excessive à la négociation conventionnelle et au dialogue social. Il n’en reste pas moins nécessaire de mieux encadrer les dépenses de santé.

Il serait dommage de renoncer totalement à cet article : plutôt que de le supprimer, ce qui nous priverait de débat, je vous propose d’accepter certains des amendements à venir, qui visent à limiter le pouvoir décisionnaire unilatéral de la Cnam et offrent donc un meilleur équilibre entre maîtrise des dépenses de santé et préservation du dialogue social.

Avis défavorable aux amendements de suppression.

M. Philippe Vigier (Dem). En l’état, l’article 15 n’est pas acceptable. Accorder à la Cnam le pouvoir de décider seule en cas de désaccord avec les professionnels, c’est nier le paritarisme et le dialogue social, et accélérer la financiarisation. À terme, c’est l’accès aux soins qui en pâtira.

Le Gouvernement doit reconnaître qu’on ne peut pas laisser les choses en l’état, et ce constat vaut aussi pour l’article 16.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Dans l’imagerie comme dans beaucoup d’autres domaines médicaux, il existe de grosses disparités en matière de tarification des actes, et il est parfois un peu compliqué de faire le tri dans une telle jungle de tarifs.

Si, par facilité, on se contente de fixer un prix, on risque d’aggraver le renoncement aux soins et de créer à nouveau une médecine à deux vitesses : d’un côté, ceux qui peuvent accéder aux soins, de l’autre ceux qui ne peuvent pas, selon que les actes sont remboursés ou non.

Il est primordial de nous pencher sur la tarification des actes et les marges dégagées par certains professionnels de santé, au-delà de la seule imagerie.

Mme Joëlle Mélin (RN). Cet article est effectivement une atteinte en bonne et due forme au système conventionnel. Créé dans les années 1960, il tendait à rendre les patients solvables : les médecins s’engageaient à dispenser les soins appropriés, les patients à leur faire confiance, et la Cnam à rembourser ces derniers. Toute baisse du remboursement des patients ou du prix des actes représenterait une distorsion du système en vigueur depuis cinquante ans. Nous pouvons évidemment réfléchir à en changer, mais pas au détour d’un article du PLFSS.

Ce ne serait pas la première fois qu’on impose aux professionnels de santé un tarif opposable, mais la méthode reste pour le moins lapidaire. Nous sommes plutôt favorables à la suppression du principe de taxation forfaitaire proposé à l’article 15, mais la discussion doit rester ouverte.

M. Thibault Bazin (DR). Probablement préparé par l’administration, cet article, qui porte atteinte au principe même du dialogue conventionnel, est contraire à la nouvelle méthode voulue par Michel Barnier, qui souhaite rétablir les conditions du dialogue social. Il faut donc le supprimer.

Nous devons évidemment réfléchir à des moyens de maîtriser nos dépenses médicales, mais pas sous cette forme, sinon nous découragerons les professionnels de santé dans nos territoires, avec toutes les conséquences que l’on sait, notamment dans les territoires périphériques, qui en seront les premières victimes.

Mme Sandrine Runel (SOC). Nous souhaitons tous éviter le renoncement aux soins et la rupture du dialogue social entre le ministère et les professionnels. Cet article permettrait au ministre d’abaisser d’autorité les tarifs des professionnels, sans leur accord : ce n’est pas acceptable, d’où notre volonté commune de le supprimer.

Si nous n’avons pas la garantie que cet article sera retravaillé d’ici à l’examen en séance pour répondre à toutes les préoccupations qui se sont exprimées, nous maintiendrons notre amendement de suppression.

M. le rapporteur général. Comme je l’ai dit, cet article me semble extrême : il faut à la fois rendre les dépenses de santé plus efficaces et respecter le dialogue entre la Cnam et l’ensemble des acteurs de santé.

Concrètement, je vous propose de rejeter les amendements de suppression et d’adopter l’amendement à venir, AS448, de M. Colombani, qui, dans l’esprit de l’article 15, prévoit un suivi des économies réalisées, tout en gardant la porte ouverte au dialogue social. Bien écrit sur le plan juridique, il me paraît plus pertinent que l’amendement de M. Bazin, très semblable mais qui propose, lui, un suivi des objectifs de maîtrise de la dépense.

M. Paul-André Colombani (LIOT). L’article 15 bafoue l’esprit conventionnel des négociations, et à ce titre, je suis plutôt favorable à sa suppression. Mais n’oublions pas que les laboratoires d’analyses et d’imagerie sont avant tout des entreprises, qui doivent payer leurs salariés et amortir leurs investissements : il est délicat de bouleverser tout le système en cours d’année juste parce que nous en aurions décidé en commission.

Mme Stéphanie Rist (EPR). Ces amendements me laissent perplexe. Évidemment, le plus simple serait de les adopter, ce qui ferait éminemment plaisir aux radiologues et aux laboratoires. Mais on ne peut pas déplorer à longueur de réunions de commission la financiarisation excessive des dépenses de santé, et en même temps, refuser de se doter d’outils pour lutter contre cette dérive !

Le taux de rentabilité des laboratoires d’analyse et d’imagerie dépasse 20 %, alors qu’il n’est que de 2 % ou 3 % pour les cliniques privées. Or les plus fervents opposants à la financiarisation et la privatisation de la santé sont ceux-là mêmes qui proposent de supprimer l’article. Celui-ci ne vise qu’à doter la Cnam d’un levier pour agir si les professionnels ne respectaient pas les volumes négociés.

M. Thibault Bazin (DR). Je souscris aux propos de Stéphanie Rist : il faut absolument maîtriser nos dépenses de santé et lutter contre la financiarisation du secteur. Seulement, ce n’est pas ce que fait cet article !

Le secteur n’est pas encore totalement financiarisé : même s’ils sont très minoritaires, il existe encore des laboratoires d’analyses ou d’imagerie de proximité, enracinés dans les territoires, où officient des médecins ou des biologistes – c’est un gage de pertinence et de qualité des soins. Ceux-là ne sont pas adossés à des fonds financiers, et pourtant, vu la rédaction de l’article, ils risquent fort d’être les premiers affectés par ce dispositif. Celui-ci devrait viser avant tout les groupes qui multiplient les actes et pour ce faire, font souvent appel à des sociétés d’imagerie basées à l’étranger.

M. Philippe Vigier (Dem). Nous sommes tous d’accord pour dire que la maîtrise médicalisée ne fera qu’accélérer la financiarisation. J’en veux pour preuve l’évolution connue par la biologie médicale, un domaine que je connais bien : aujourd’hui, 80 % des laboratoires appartiennent à des grands groupes, et ils sont tous fermés l’après-midi ! Voilà la vérité ! Finalement, ce sont les petits laboratoires indépendants qui font les frais des baisses de nomenclature, alors qu’ils ne font que respecter leurs engagements. Le même phénomène est en train de toucher la radiologie.

Avant de remettre en cause le cadre conventionnel, gage de qualité des soins au quotidien, commençons par renforcer la lutte contre la financiarisation qui, à terme, limitera l’accès aux soins et aggravera la désertification médicale.

M. Michel Lauzzana (EPR). Il y aura bien une négociation entre la Cnam et les professionnels, il n’y a donc aucune négation du dialogue. L’article prévoit simplement qu’en l’absence d’accord d’ici au 30 avril 2025, la Cnam pourra fixer unilatéralement la tarification des actes.

La biologie et la radiologie connaissent une forte évolution, c’est bien pour cette raison que ce sont les deux secteurs visés par le texte. Je ne suis pas opposé à l’activité libérale, tant s’en faut, mais il faut protéger les plus petits. Si le dialogue échoue, cet article permettra de sanctionner les dérives.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Effectivement, l’article prévoit un protocole. Mais les négociations, qui doivent notamment porter sur le volume d’actes, risque de pénaliser une minorité de petits groupes indépendants ou familiaux puisqu’ils réalisent moins d’actes. Par définition, ce sont pourtant les moins susceptibles de se rendre coupable d’importantes dérives financières.

M. le rapporteur général. Nous cherchons tous à lutter contre la financiarisation, y compris le Gouvernement, puisque c’est bien l’objectif de la baisse de la tarification proposée.

En principe, quand le tarif conventionnel B est diminué, le laboratoire se rattrape sur le volume. Mais, comme vient de l’expliquer Mme Amiot, les 20 % de petits laboratoires installés dans les territoires isolés ne peuvent pas compter sur cet effet volume : ils ne vont quand même pas se mettre à faire des prises de sang à tout le village pour compenser la baisse du prix de l’acte ! Si la Cnam décide unilatéralement d’une baisse des tarifs, les biologistes indépendants n’auront d’autre choix, pour survivre, que de se vendre à un grand groupe. Cela dégradera l’offre de soins : alors qu’ils étaient ouverts du lundi matin au samedi soir, ils deviendront de simples points de prélèvement ouverts seulement quelques heures par jour.

Les consultations médicales, les analyses biologiques et l’imagerie représentent 80 % des besoins médicaux dans les territoires. La disparition des laboratoires de biologie et d’imagerie n’aura qu’une conséquence : encourager le recours systématique à l’hôpital, à l’inverse de la logique qui nous pousse à essayer de redéployer de petites unités primaires de soins dans les territoires.

C’est pourquoi je suis défavorable à ces amendements de suppression. D’ailleurs, comme je l’ai dit à d’autres occasions, supprimer l’article nous priverait de débat. Essayons plutôt de trouver un consensus pour contraindre les tarifs sans bloquer le dialogue conventionnel. À cet égard, l’amendement de M. Colombani, bien rédigé, me semble pertinent. D’une part, il supprime la possibilité pour la Cnam de décider unilatéralement d’une baisse des tarifs au profit du dialogue avec les professionnels de santé. D’autre part, il propose un suivi des économies réalisées, ce qui, dans un souci d’efficacité de la dépense publique, semble plus adapté que le suivi des objectifs proposé par M. Bazin.

Mme Sandrine Runel (SOC). Puisque nos avis semblent globalement convergents, pourquoi ne pas retirer tous les amendements à l’article 15 et le réécrire, tous ensemble, d’ici à la séance ?

M. le président Frédéric Valletoux. On ne peut pas tout détricoter. Continuons nos travaux : la rédaction de l’article qui en résultera pourra toujours servir de base pour la réécriture en vue de la séance.

La commission rejette les amendements.