Amendement n° 568 rect. Sénat

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Dans les zones définies au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un excédent en matière d’offre de soins, les conditions du conventionnement à l’assurance maladie de tout nouveau médecin libéral sous réserve de la cessation d’activité libérale concomitante d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent alinéa ; ».

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Cet amendement vise à étendre aux médecins libéraux le dispositif de régulation de l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé : pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes.

Le dispositif est léger : le principe de la liberté d’installation demeure, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans les zones surdotées.

Dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux et dans lesquelles existe un excédent en matière d’offre de soins, un médecin libéral ne pourrait ainsi s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un autre de la même zone cesse son activité.

L’adoption d’un tel principe de conventionnement sélectif des médecins libéraux permettrait de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées. Pour lutter plus efficacement contre la désertification médicale, il est impératif de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, en particulier lorsqu’elles ont fait leurs preuves pour d’autres professions de santé.

La situation actuelle ne peut plus durer. Tel est le sens de la proposition de loi que j’ai corédigée avec ma collègue Émilienne Poumirol et qui a été rejetée par la droite de cet hémicycle. Tel est le sens également de la proposition de loi sur laquelle a travaillé mon collègue député Guillaume Garot, signée par deux cent quarante députés de tous bords – la droite elle-même s’est rendu compte que l’autorégulation ne fonctionnait pas et qu’il fallait mettre en place des dispositifs un peu plus incitatifs !

Par ailleurs, je tiens à mentionner qu’un réel travail doit être mené sur les études de santé. Le système actuel est rejeté par les jeunes médecins : 20 % des « thésés » ne s’inscrivent pas à l’ordre ! Avant même le doctorat, il existe déjà tant de renoncements et de mal-être, parfois de suicides.

Il est urgent d’assurer un parcours de formation soutenable pour les étudiants en santé, d’autant plus malmenés dans leur vocation, alors que nous connaissons un manque de professionnels, lorsqu’ils sont originaires de zones géographiques éloignées des métropoles. Nous avons besoin de médecins ; aussi, ne les sacrifions pas et donnons-leur toute possibilité de s’installer dans des zones qui ont besoin d’eux !

L’amendement n° 976 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – Dans les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé, définies par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à Mme Céline Brulin.

Cet amendement vise également à mettre en place un conventionnement sélectif. Dans les zones où le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé, l’installation d’un nouveau médecin ne pourrait intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un autre.

Nous ne présentons pas un tel amendement pour la première fois. Même si les précédents ont été rejetés, tout le monde sait ici que les déserts médicaux s’étendent considérablement. Désormais, nos concitoyens ont du mal à se soigner sur une grande partie du territoire national.

Les mesures incitatives étant un échec, il faut monter d’un cran. Je sais que la prise de conscience est réelle et notre proposition est d’ailleurs en train de devenir majoritaire dans le pays : deux cent quarante députés la soutiennent, comme ma collègue vient de le rappeler. Il est souvent question de majorités introuvables ; voilà une majorité autour d’une proposition de loi rassembleuse !

Ici même au Sénat, notre collègue Bruno Rojouan a présenté il y a quelques jours un rapport d’information, Inégalités territoriales d’accès aux soins : aux grands maux, les grands remèdes, dans lequel il préconise de réguler l’installation des médecins dans les zones les mieux dotées. Ce rapport a été adopté à l’unanimité par la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

Aussi, le Sénat, qui se veut la chambre des territoires, ne peut rester sourd plus longtemps à cette exigence. En effet, de nombreux élus locaux, sans même parler de nombre de nos concitoyens, réclament désormais une régulation. Même si nous pouvons débattre de là où placer le curseur, il faut aller en ce sens.

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteure. Ces amendements visent tous à contraindre l’installation et le conventionnement des médecins pour lutter contre les déserts médicaux.

Pas à contraindre !

rapporteure. À inciter fortement… (Sourires.)

Plutôt que sacrifier les médecins, il faut faire un réel effort pour en former davantage. Dans la situation démographique actuelle, le conventionnement sélectif n’apportera pas de solution concrète aux difficultés d’accès aux soins dans nos territoires. Vous n’en avez pas parlé, mais il existe un risque de déconventionnement : les médecins peuvent se placer en secteur 3. Voilà le véritable frein !

Vos mesures pourraient donc se révéler contre-productives, décourageant – ce n’est la volonté d’aucun d’entre nous ! – les jeunes professionnels de s’installer ou les incitant à exercer à l’étranger.

La commission juge que les problèmes d’accès aux soins ne pourront pas être résolus en allant à l’encontre de la volonté des professionnels. Au contraire, il est nécessaire – j’en suis convaincue – de les impliquer dans les réponses à apporter et de procéder par incitation.

De fait, la dernière convention médicale contient plusieurs dispositifs destinés à les responsabiliser et à améliorer l’accès aux soins, notamment par le développement des consultations avancées. À titre personnel, je suis très favorable à la mise en place de cabinets secondaires à partir des maisons de santé pluriprofessionnelles.

Il faut en tout cas continuer le travail avec les médecins eux-mêmes ; nous ne pourrons pas trouver de réponses contre eux !

La commission émet un avis défavorable sur ces trois amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Je m’inscris dans la lignée de Mme la rapporteure. Même si nous avons le sentiment contraire, les mesures incitatives fonctionnent sur certains territoires. Malheureusement, il existe des comportements opportunistes, qu’il faudrait parvenir à détecter pour les éviter, voire pour les sanctionner. (Marques d’approbation sur des travées du groupe SER.)

Un travail a été mené avec les syndicats professionnels de dentistes, de masseurs-kinésithérapeutes et de pharmaciens pour ne pas passer par des mesures coercitives. Ces acteurs ont pris leurs responsabilités. J’adresse des alertes aux syndicats de médecins que je rencontre en ce moment : je leur répète qu’il vaut mieux construire que subir.

Tout à fait !

ministre. Nous sommes tous préoccupés par le phénomène des déserts médicaux dans certaines régions, non seulement dans les campagnes, mais aussi en ville.

Je mise beaucoup sur l’évolution de la formation. Nous devons faire rayonner l’université sur les territoires et orienter les étudiants des métiers de la santé plus rapidement vers ceux qui sont le plus en difficulté. Nous devons aussi varier les profils : les jeunes originaires d’un département y reviennent souvent pour s’installer après leurs études. Je travaille sur ce sujet avec le ministre de l’enseignement supérieur et nous allons tous ensemble relever ce défi.

Œuvrer avec les doyens et les responsables des CHU est un autre enjeu. Il faut encourager les stages dans les centres hospitaliers et dans les cabinets médicaux. Pour ce faire, nous avons besoin de maîtres de stage. L’organisation nécessaire commence à se mettre en place.

En faisant connaître, en donnant le goût et en faisant évoluer la formation, nous parviendrons à faire s’installer des jeunes dans nos territoires tous plus formidables les uns que les autres. Partout où je me déplace, je vois des solutions intéressantes se mettre en place.

Vous parliez, madame la sénatrice, du Canada. Le Québec revient pourtant sur les mesures qu’il a mises en œuvre, car elles ne fonctionnaient pas vraiment. Il a même lancé une campagne pour recruter vingt-sept mille soignants en France, ce qui m’inquiète : il serait bon de les garder chez nous… En étant trop coercitifs, nous risquons de les perdre. Il nous faut trouver le juste équilibre.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements. Sachez toutefois que je veux travailler avec vous pour trouver les meilleures solutions en faveur de l’attractivité de tous les territoires.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Il est vrai que le sujet est complexe et qu’un juste équilibre doit être trouvé. Le conventionnement sélectif n’est pas l’alpha et l’oméga pour résoudre la question des déserts médicaux – nous en sommes bien conscients ! Toutefois, cela peut contribuer, dans une certaine mesure, à faciliter l’installation dans ces zones.

Pour qualifier les espaces de sous-dotés ou de surdotés, il faudrait d’abord disposer d’un indice territorial extrêmement précis, par bassin de vie, et mis à jour régulièrement par les ARS.

En outre, le conventionnement sélectif ne serait pas une contrainte très importante pour les jeunes cherchant à s’installer. Puisque 87 % des territoires sont sous-dotés, ceux qui sont surdotés se limitent à 13 % du total !

Il est vrai que nous ne pourrons décider d’un tel conventionnement que par la discussion avec les médecins, d’autant que certains sont d’accord avec le principe. Au cours d’une audition – nous avons tous travaillé ici sur les déserts médicaux –, j’ai entendu un doyen de faculté nous inviter à cesser de conventionner en secteur 2 dans les zones surdotées. À Paris, donnait-il comme exemple, un rendez-vous chez un ophtalmologue se trouve en deux jours, alors que dans beaucoup de villes, il faut cinq à six mois, si ce n’est plus !

Inciter fortement à l’installation dans les déserts médicaux ou empêcher l’installation de médecins de secteur 2 dans les zones surdotées : si nous ne faisons pas l’un, nous pouvons faire l’autre, même si ces mesures ne sont pas équivalentes.

Il faut de toute façon se doter de plusieurs outils pour résoudre le problème. Toute parcellaire que soit la solution proposée, notre amendement peut contribuer à y parvenir. Il peut être positif ! Constatons que toutes les incitations que nous avons proposées depuis quinze ans n’ont guère amélioré la situation.

La parole est à M. Simon Uzenat, pour explication de vote.

Les inégalités d’accès aux soins explosent : tous les chiffres le démontrent. La commission de l’aménagement du territoire et du développement durable a eu l’occasion de travailler sur le sujet autour de notre rapporteur Bruno Rojouan. La situation a continué de se dégrader fortement ces dernières années : le temps d’attente pour obtenir un rendez-vous chez un médecin généraliste a doublé entre 2019 et 2024.

Ces inégalités se creusent au détriment des habitants des territoires ruraux. Leur espérance de vie est inférieure à la moyenne nationale, notamment du fait de la perte de chance que constitue le difficile accès aux soins. La situation, madame la ministre, est absolument inacceptable. Nous ne pouvons ni ne devons nous y résoudre.

Les habitants et les élus des territoires concernés, qui se battent au quotidien, ont plus que le sentiment d’être abandonnés. Nous ne pouvons accepter cet état de fait plus longtemps. Je vous avoue être assez choqué par un argument qui a été avancé : l’expression révélatrice de « cabinets secondaires » revient, d’une certaine manière, à considérer les Français des territoires ruraux comme des citoyens de seconde zone !

De notre point de vue – et nous sommes nombreux à le partager –, nous sommes en droit d’attendre au minimum la régulation de l’installation des médecins, ne serait-ce que dans les zones les mieux dotées.

L’argument qui nous est opposé est celui de la pénurie. Justement, madame la ministre, en temps de pénurie, un rationnement est mis en place ! Notre responsabilité, jusqu’à ce que la situation dans quelques années soit rétablie, est de limiter les déséquilibres.

Plusieurs collègues et moi avons eu l’occasion de nous déplacer en Allemagne il y a quelques semaines. Ce pays est dans une position très différente, qui n’est pas parfaite – nous sommes bien d’accord –, mais on y limite les inégalités en prenant en compte la répartition de la population et, plus largement, les besoins de santé. À cet égard, le conventionnement sélectif nous paraît une solution minimaliste tout à fait raisonnable.

Madame la ministre, vous parlez du risque de déconventionnement des professionnels de santé, mais il nous paraît tout à fait limité face à la dynamique des médecins salariés et aux aspirations de nombreux médecins. Un certain nombre de travaux du Sénat vont dans ce sens, notamment le rapport d’information de Bruno Rojouan de 2022 : Rétablir l’équité territoriale en matière d’accès aux soins : agir avant qu’il ne soit trop tard.

J’espère que la Haute Assemblée nous suivra sur ces amendements.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Je ne voterai pas en faveur de ces amendements et ce n’est pas parce que je sous-estime la question de la désertification médicale.

Les élus et nos concitoyens attendent de notre part des solutions, mais les mesures proposées ici n’en sont pas, étant donné le contexte de pénurie professionnelle dans le secteur de la santé. Nous pourrions nous livrer à de la régulation si nous avions un nombre élevé de médecins.

Les jeunes praticiens vont là où se trouvent des structures dynamiques, en milieu rural comme en milieu urbain, y compris dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville. Faisons donc attention à ne pas casser un mouvement qui se met en place ! En ouvrant des maisons de santé et en rendant du temps médical, notre organisation fonctionne, ce qui attire les jeunes.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Il y a beaucoup de choses à dire sur le problème de la désertification médicale…

Il faut d’abord rappeler l’historique : le numerus clausus a été institué en 1971, il a été appliqué pour la première fois en 1973 et il a été fortement durci en 1983. C’est à partir de Lionel Jospin que l’on s’est rendu compte qu’il fallait essayer d’augmenter le nombre de médecins. Les gouvernements Jospin et Raffarin l’ont fait en passant par le numerus clausus.

Ce n’est qu’au moment où Mme Buzyn était ministre de la santé qu’on a décidé de le supprimer pour mettre en place le numerus apertus, entré en vigueur en 2022. Comme il faut dix ans pour former un médecin, il n’y aura pas plus de nouveaux médecins formés que de médecins partant à la retraite avant 2032, qu’on le veuille ou non.

Par ailleurs, la récente enquête de l’Insee montre que les jeunes médecins s’installent en grande majorité à proximité de leur lieu de naissance. Elle montre aussi qu’ils s’installent en moyenne à 43 kilomètres de leur lieu d’étude, en particulier de leur lieu d’internat, comme l’a souligné à juste titre Mme la ministre. Il convient donc peut-être de négocier avec les facultés de médecine pour que les doyens libèrent les internes et leur permettent d’aller dans les hôpitaux de proximité, l’objectif étant qu’ils puissent ensuite avoir envie de s’installer sur ce territoire. (Marques d’approbation sur des travées du groupe SER.)

Enfin, il n’y a pas de zone privilégiée. On croit souvent que la Côte-d’Azur en est une, car on y trouve beaucoup de médecins. Mes collègues médecins présents dans l’hémicycle le savent, même quand on est à la retraite et que l’on n’exerce plus, on reste inscrit au tableau de l’ordre des médecins. Or c’est précisément l’ordre que l’on consulte quand on veut comptabiliser le nombre de médecins sur un territoire. Je citerai l’exemple que m’a donné le doyen de la faculté de médecine de Nice : entre Saint-Raphaël et Nice, il y a trente-trois dermatologues inscrits à l’ordre de médecin et zéro en activité – ils sont tous à la retraite !

Je mets aux voix l’amendement n° 781.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

(Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.)

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 72 :

Le Sénat n’a pas adopté.