Amendement n° 474 rect. Sénat
LOI n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (1)
Dispositif
Après l’article 3 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Après l’article L. 1434‑3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434‑3‑… ainsi rédigé :
« Art. L. 1434‑3‑…. – À titre expérimental, pour une durée de trois ans, dans le cadre du schéma régional pluriannuel d’organisation des soins des collectivités régies par l’article 73 de la constitution, peuvent être créées, sur proposition de l’agence régionale de santé, dans les zones démographiques sous dotées médicalement, des zones franches médicales.
« Il peut être institué, dans les zones franches médicales prioritaires, une exonération partielle des cotisations sociales auxquels sont assujettis les médecins généralistes retraités et les médecins spécialistes retraités.
II. – Un décret détermine les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I. les ministres chargés des outre‑mer, de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires participant à cette expérimentation, dans la limite de trois régions.
III. – Au plus tard six mois avant le terme de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation, qui se prononce notamment sur la pertinence d’une généralisation.
IV. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
V. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
Ce que ça change · analyse IA
Exonération partielle de cotisations pour les médecins retraités s'installant en zones sous-dotées d'Outre-mer, face au risque de nomadisme médical.
Intention : Inciter les médecins en fin de carrière à pallier la pénurie de soins en Outre-mer par un levier fiscal, malgré les critiques sur l'inefficacité des aides à l'installation et le risque de dérives comportementales.
L'amendement propose de créer des « zones franches médicales » en Outre-mer pour inciter les médecins en cumul emploi-retraite à s'installer dans les déserts médicaux via une exonération de cotisations sociales. Le débat révèle une fracture profonde : d'un côté, la volonté de mobiliser les ressources de fin de carrière pour pallier l'urgence de l'offre de soins ; de l'autre, une crainte de « surenchère » d'aides inefficaces et de « nomadisme » (médecins changeant de zone tous les 5 ans pour capter les aides). Le rejet de l'amendement indique que le législateur privilégie la lutte contre l'érosion des recettes et l'évaluation des dispositifs existants plutôt que l'ajout de nouveaux leviers financiers pour une catégorie spécifique.
Objet
Il s’agit par cet amendement de permettre l’installation de médecins retraités qui sont en cumul d’activité « emploi-retraite », en les exonérant en partie les cotisations sociales, s’ils acceptent de se ré-installer en zones sous denses, en Outre-mer.
En effet, si la suppression du numérus clausus, et la télémédecine, sont des avancées en matière de lutte contre les déserts médicaux, il s’avère que de nombreux de médecins retraités seraient favorables à prolonger leurs activités dans les zones sous denses, suivant des aménagements en terme horaires, mais aussi en termes de charges sociales.
Les dernières dispositions prises dans les précédents PLFSS, sont encourageantes, car les médecins qui cumulent en zone sous-dense sont depuis février 2019 exonérés de cotisations complémentaires vieillesse jusqu’à 40.000 euros de revenus d’activité par an. Ce plafond a été doublé, sachant que le gain annuel moyen des "cumulant" est plutôt autour de 65.000 euros.
Et qu’en moyenne les praticiens qui ont choisi de cumuler, cessent toutes activité à 69,5 ans, soit 4 ans plus tard que ceux qui ne cumulent pas.
la désertification médicale est une problématique suffisamment prégnante pour envisager toutes les possibilités pour permettre l’accès aux soins pour tous, et notamment dans les Outre-mer où l’offre de soins est particulièrement sous dotée par rapport à celle disponible dans l’hexagone.
Le débat en séance publique (compte rendu)
Séance du 18/11/2024 — 43 interventions · Compte rendu intégral ↗
En revanche, je serai défavorable à l’amendement n° 474 rectifié, qui n’est pas en discussion commune, mais qui reprend le même dispositif en outre-mer.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.
Je signale à votre attention que des médecins s’installent en ZRR, perçoivent des dotations, puis changent de territoire cinq ans après pour pouvoir en toucher de nouvelles… Il faut se montrer vigilant.
La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.
Nous avons déjà évoqué ce problème avec le cumul emploi-retraite. Or voilà que l’on nous propose encore une mesure d’incitation à l’installation en zones sous-dotées…
Cela fait des années que l’on parle des déserts médicaux et que chacun y va de sa petite idée. Les aides à l’installation sont extrêmement nombreuses, qu’il s’agisse des contrats d’engagement de service public (CESP), des ZRR ou maintenant du plan France Ruralités Revitalisation (FRR). En sus des exonérations de cotisation, des aides fiscales sont même prévues.
Les incitations se multiplient sans qu’aucune évaluation réelle de l’impact de ces aides sur l’installation dans les zones sous-dotées ait été réalisée. Mon collègue vient de le rappeler, les aides fiscales dans les ZRR ont conduit à un certain nomadisme : de cinq ans en cinq ans, tout au long de la vie, on se déplace de quelques kilomètres ou d’un territoire à un autre pour pouvoir bénéficier des aides.
Nous ne sommes pas favorables à une exonération des cotisations, pas plus pour inciter les médecins à s’installer que pour encourager le cumul emploi-retraite. J’ai proposé tout à l’heure de donner aux médecins qui cotisent plus longtemps des droits supplémentaires afin de bénéficier d’une retraite plus importante.
Nous ne souhaitons pas ouvrir de nouvelles exonérations sans aucun résultat. Les déserts médicaux connaissent aujourd’hui une croissance exponentielle : 87 % des territoires, qu’ils soient ruraux ou urbains, sont sous-dotés. Ce n’est donc pas une incitation supplémentaire qui réglera le problème, loin de là. Posons-nous plutôt les bonnes questions.
La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.
Je soutiendrai cet amendement du Gouvernement. Il y a foison d’aides à l’installation, mais il y a beaucoup moins d’aides en fin de carrière pour les médecins en cumul emploi-retraite. Il existe beaucoup de mesures – dont il faudra peut-être tirer le bilan – en début de carrière, mais moins en fin de carrière, ce que les médecins eux-mêmes déplorent.
Il convient de soutenir le cumul emploi-retraite, même s’il faudra certainement s’interroger sur les aides à l’installation.
La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.
Je souhaiterais évoquer la journée d’action dénommée « Les vieux méritent mieux », lors de laquelle treize grandes fédérations du soutien à domicile ont dénoncé l’existence de déserts médico-sociaux dans des départements entiers, où l’on ne trouve plus de services domiciliaires.
Je vous invite donc, madame la ministre, à proposer, l’année prochaine, des incitations pour l’installation des aides à domicile dans ces départements. Il ne faut pas se focaliser sur les seuls médecins.
Le cumul emploi-retraite, c’est bien, mais nous aurions préféré une démographie adéquate : les jeunes cotisent, ce qui nous aurait permis d’éviter le rapport démographique catastrophique que nous avons évoqué.
Alors que les incitations existent depuis des années, j’ai entendu une organisation de médecins demander un abondement de 1,5 point de retraite, au lieu de 1 point, pour faciliter l’installation dans des zones sous-denses. Je dénonce cette surenchère : ils n’en ont jamais assez !
J’y insiste, certains départements sont aujourd’hui de vrais déserts médico-sociaux. Pour les professionnels concernés, on n’entend jamais parler d’incitations. Les professionnels de l’aide à domicile ne peuvent plus travailler après 65 ans, et les auxiliaires de puériculture et les travailleurs sociaux viennent à manquer dans certains départements, ce qui conduit à des gels de berceaux et à des fermetures de lits.
La crise de ressources humaines ne touche pas que les médecins.
Je mets aux voix l’amendement n° 1341.
(L’amendement est adopté.)
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 3 ter.
L’amendement n° 474 rectifié, présenté par M. Buval, Mme Ramia, M. Omar Oili, Mme Duranton, M. Patient et Mmes Schillinger et Phinera-Horth, est ainsi libellé :
Après l’article 3 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Après l’article L. 1434-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-3-… ainsi rédigé :
« Art. L. 1434-3-…. – À titre expérimental, pour une durée de trois ans, dans le cadre du schéma régional pluriannuel d’organisation des soins des collectivités régies par l’article 73 de la Constitution, peuvent être créées, sur proposition de l’agence régionale de santé, dans les zones démographiques sous dotées médicalement, des zones franches médicales.
« Il peut être institué, dans les zones franches médicales prioritaires, une exonération partielle des cotisations sociales auxquels sont assujettis les médecins généralistes retraités et les médecins spécialistes retraités.
II. – Un décret détermine les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I. les ministres chargés des outre-mer, de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires participant à cette expérimentation, dans la limite de trois régions.
III. – Au plus tard six mois avant le terme de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation, qui se prononce notamment sur la pertinence d’une généralisation.
IV. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
V. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.
La parole est à M. Frédéric Buval.
Cet amendement, qui n’est guère original, vise à permettre l’installation de médecins retraités en cumul emploi-retraite en les exonérant d’une partie des cotisations sociales s’ils acceptent de se réinstaller en zones sous-denses en outre-mer.
Si la suppression du numerus clausus et la télémédecine constituent des avancées en matière de lutte contre les déserts médicaux, il s’avère que de nombreux médecins retraités seraient favorables à poursuivre leur activité dans les zones sous-denses, moyennant des aménagements en termes non seulement d’horaires, mais aussi de charges sociales.
Les dispositions prises dans les précédents PLFSS sont encourageantes : les médecins qui cumulent en zone sous-dense sont, depuis février 2019, exonérés de cotisations complémentaires vieillesse jusqu’à 40 000 euros de revenus d’activité par an.
Ce plafond a été doublé, sachant que le gain annuel moyen des « cumulants » s’établit plutôt autour de 65 000 euros et que les praticiens qui ont choisi de cumuler cessent en moyenne toute activité à 69,5 ans, soit quatre ans plus tard que ceux qui ne cumulent pas.
La désertification médicale est un problème suffisamment aigu pour que l’on envisage toutes les possibilités facilitant l’accès aux soins pour tous, notamment dans les outre-mer, qui sont particulièrement sous-dotés par rapport à l’Hexagone.
Quel est l’avis de la commission ?
rapporteur. Avis défavorable, compte tenu de l’adoption de l’amendement du Gouvernement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
ministre. Avis défavorable également, monsieur le président.
Je mets aux voix l’amendement n° 474 rectifié.