Amendement n° 757 rect. Sénat
LOI n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (1)
Dispositif
Après l'article 15 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – L’article L. 6323‑1‑11 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le II est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « ayant une activité dentaire » et les mots : « , pour leurs seules activités dentaires, » sont supprimés ;
b) le second alinéa est supprimé ;
2° A la première phrase du deuxième alinéa du IV les mots : « des chirurgiens‑dentistes, des assistants dentaires, des ophtalmologistes et des orthoptistes » sont remplacés par les mots : « des professionnels de santé » ;
3° Le VI est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles ne sont pas applicables à un centre de santé créé ou géré par un organisme sans but lucratif gestionnaire d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif, dans le ressort territorial de cet établissement de santé. »
II. Les gestionnaires des centres de santé autres que ceux qui ont reçu un agrément délivré en application des dispositions du II et du III de l’article L. 6323‑1‑11 du code de la santé publique, dans leurs rédactions antérieures à la présente loi, et qui sont soumis à l’exigence d’agrément en vertu des dispositions de ce même article dans leur rédaction résultant de la présente loi, présentent une demande d’agrément au plus tard le 30 juin 2026. Ces centres de santé peuvent continuer à exercer leurs activités jusqu’à ce qu’il soit statué définitivement sur cette demande.
Ce que ça change · analyse IA
Généralise l'agrément préalable à tous les centres de santé pour contrer la financiarisation, face au risque de dérives commerciales.
Intention : Verrouiller l'entrée sur le marché des centres de santé en imposant un contrôle étatique systématique pour empêcher la captation de l'offre de soins par des groupes financiers privés.
L'amendement propose de supprimer l'exception qui limitait l'agrément préalable aux seules activités dentaires et ophtalmologiques, afin de l'étendre à toutes les disciplines médicales pratiquées en centre de santé. Le débat révèle une tension entre la volonté de verrouiller l'accès au marché pour empêcher des opérateurs privés lucratifs de détourner le modèle des centres de santé (en s'appuyant sur les scandales de fraude et de dérives de soins) et la crainte d'une complexification administrative disproportionnée ou discriminatoire. Le rejet de l'amendement indique que le législateur préfère maintenir un encadrement ciblé par cahier des charges plutôt qu'un contrôle systématique et universel de toutes les structures de proximité.
Objet
Les centres de santé sont des acteurs essentiels de l’offre de soins de proximité pour de nombreux Français, en particulier pour les plus vulnérables d’entre eux. Issus pour certains des anciens dispensaires, ces centres de santé font depuis longtemps partie de l’offre de soins. Ils constituent même dans certaines zones urbaines ou rurales la seule offre accessible. Afin de favoriser le développement des centres de santé, la loi du 21 juillet 2009, dite « Hôpital Patients Santé Territoires », en avait assoupli le cadre juridique en supprimant le régime d’autorisation préalable, qu’elle avait remplacé par un régime de déclaration d’ouverture. Cet assouplissement, fondé sur une présomption de conformité du centre de santé avec la législation et avec l’intérêt public, s’inscrivait dans un contexte où la très grande majorité des centres de santé relevaient d’opérateurs historiques tels que les communes, les sociétés mutualistes ou la Croix Rouge française. Hélas, une fois assoupli, ce cadre juridique a été en partie dévoyé. Des opérateurs sans scrupule ont profité de la suppression de l’agrément préalable en 2009, et des libertés permises par la forme associative, pour détourner le modèle des centres de santé et en faire des centres de profits. Non seulement la logique financière s’est substituée à l’intérêt du patient et à la santé publique, mais encore de nombreux patients ont été victimes d’escroqueries et d’atteintes à leur intégrité corporelle, tandis que les caisses d’assurance maladie étaient les victimes de fraudes organisées et de grande ampleur.
Face aux scandales sanitaires (Dentexia en 2015, Proxidentaire en 2021) le législateur est intervenu à trois reprises, afin de mettre fin aux abus et aux infractions, et de tenter de restaurer la confiance des patients. Après l’ordonnance du 22 janvier 2018, qui portait plusieurs mesures visant à prévenir les dérives lucratives, l’article 71 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 a donné aux directeurs généraux des agences régionales de santé la faculté de prononcer une pénalité financière en cas de manquements répétés d’un centre de santé à son engagement de conformité. Issue d’une proposition de loi qui a recueilli un large consensus au sein des deux chambres, la loi n° 2023-378 du 19 mai 2023 visant à améliorer l’encadrement des centres de santé a rétabli un régime d’autorisation, prenant la forme d’un agrément, des centres de santé dentaires et ophtalmologiques et a renforcé le contrôle de l’Etat. Si l’efficacité du dispositif reste encore à mesurer, il apparaît déjà que les dérives commerciales ne se limitent pas aux activités dentaires et ophtalmologiques. L’ouverture d’une enquête sur les agissements des gestionnaires et des cocontractants des centres de santé Cosem, ouverte par le parquet de Paris, à la suite de lancements d’alertes et d’une saisine de la caisse primaire d’assurance maladie, montre que l’activité médicale ne doit pas être exemptée des contrôles. De surcroît, les centres de santé Cosem, qui ont des activités relevant de plusieurs disciplines médicales et de la biologie médicale, et non pas une seule activité dentaire, ont été rachetés par une société commerciale, qui se trouve être un opérateur majeur de l’hospitalisation privée. L’intérêt de cette société pour des centres de santé, dont l’exploitation devrait en principe être non lucrative, est de très mauvais augure. D’autant plus que d’autres opérateurs commerciaux de l’hospitalisation privée créent ou rachètent des centres de santé. Outre la remise en cause du principe de gestion non lucrative, cet intérêt des opérateurs de l’hospitalisation privée pose la question du libre choix du patient, qui pourrait être contraint par cette sorte de concentration verticale de l’offre de soins.
Le présent amendement étend le régime d’agrément à l’ensemble des centres de santé, quelle que soit leur activité. Il reprend ainsi la proposition n°9 du rapport de notre mission d’information « Financiarisation de l’offre de soins : une OPA sur la santé ? ».
Un autre amendement exempte de la procédure d’agrément en vigueur les centres de santé créés par des personnes publiques ainsi que, sous certaines conditions, les centres de santé créés par des organismes de sécurité sociale obligatoire, par des organismes complémentaires d’assurance maladie relevant du code de la mutualité, ainsi que ceux créés par des associations reconnues d’utilité publique ayant une longue expérience de la gestion de centre de santé.
Un tel agrément et les exigences qui l’accompagnent, notamment en matière de santé publique, devrait rendre immédiatement moins attractifs le développement et l’exploitation des centres de santé qui prospèrent au détriment des patients et des finances de l’assurance maladie.
Le surcoût du dispositif d’agrément ainsi étendu, notamment en termes de temps passé par les agents des agences régionales de santé à instruire les demandes, sera compensé par le versement d’une redevance. Un second amendement relatif aux centres de santé complète le code général des impôts pour prévoir cette redevance qui pourra s’élever jusqu'à 50 000 euros et sera versée à la Caisse nationale de l’assurance maladie.
Le présent amendement a été rédigé par des membres de la commission « Santé » des Ecologistes avec le concours, notamment, de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS) et de l’Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS).
Le débat en séance publique (compte rendu)
Séance du 22/11/2024 — 70 interventions · Compte rendu intégral ↗
L’amendement n° 757 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :
Après l’article 15 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – L’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le II est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « ayant une activité dentaire » et les mots : « , pour leurs seules activités dentaires, » sont supprimés ;
b) Le second alinéa est supprimé ;
2° A la première phrase du deuxième alinéa du IV les mots : « des chirurgiens-dentistes, des assistants dentaires, des ophtalmologistes et des orthoptistes » sont remplacés par les mots : « des professionnels de santé » ;
3° Le VI est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles ne sont pas applicables à un centre de santé créé ou géré par un organisme sans but lucratif gestionnaire d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif, dans le ressort territorial de cet établissement de santé. »
II. – Les gestionnaires des centres de santé autres que ceux qui ont reçu un agrément délivré en application des dispositions du II et du III de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique, dans leurs rédactions antérieures à la présente loi, et qui sont soumis à l’exigence d’agrément en vertu des dispositions de ce même article dans leur rédaction résultant de la présente loi, présentent une demande d’agrément au plus tard le 30 juin 2026. Ces centres de santé peuvent continuer à exercer leurs activités jusqu’à ce qu’il soit statué définitivement sur cette demande.
Veuillez poursuivre, ma chère collègue.
Ces deux amendements sont inspirés des propositions issues de la mission d’information sur la financiarisation de l’offre de soins, qui s’est révélée essentielle.
Nous le constatons chaque jour, les centres de santé jouent un rôle crucial dans l’offre de soins de proximité, notamment en faveur des personnes et des populations vulnérables.
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, avait assoupli leur encadrement en supprimant l’autorisation préalable, misant sur la conformité des centres de santé gérés par les acteurs historiques, tels que les communes et les mutualités, mais aussi la Croix-Rouge, bien évidemment.
Toutefois, cet assouplissement a engendré des dérives, de la part du secteur privé lucratif. Certains opérateurs ont déployé ce modèle en priorisant des logiques lucratives qui ont entraîné des fraudes et des atteintes aux droits des patients ; je pense notamment à Dentexia et à Proxidentaire.
Pour faire face à ces fraudes, qui sont devenues parfois systémiques, ces deux amendements visent à renforcer le contrôle des pouvoirs publics sur ces structures.
L’amendement n° 756 rectifié tend à inverser la charge de la preuve. Ainsi, les agences régionales de santé n’auront plus à démontrer l’existence d’éventuels abus ; au contraire, il incombera aux gestionnaires de centres de santé de démontrer qu’ils agissent en conformité avec les lois et règlements et répondent à l’ensemble des conditions d’agrément, y compris la bonne organisation de l’accès aux soins et l’intérêt de la santé publique.
L’amendement a également pour objet de conditionner l’agrément des centres de santé à la communication de leurs contrats et à la vérification d’iceux. Une activité qui ne serait pas conforme à l’objet social du contrat et à l’intérêt du gestionnaire ne serait donc pas agréée. Par exemple, un bail dont le loyer excéderait les conditions du marché immobilier ou qui porterait sur des locaux ne répondant pas aux besoins d’un centre de santé justifierait le refus de délivrance ou de renouvellement de l’agrément.
Toutefois, nous proposons d’exempter certains centres publics créés par les organismes de sécurité sociale, les mutuelles et des associations reconnues d’utilité publique.
L’amendement n° 757 rectifié vise quant à lui à étendre le régime d’agrément préalable à l’ensemble des centres de santé, quelle que soit leur activité.
Quel est l’avis de la commission ?
rapporteure. Je comprends l’objectif que vise Bernard Jomier au travers de son amendement n° 729 rectifié, qui vise à soumettre les structures de soins non programmés à l’agrément préalable du directeur général de l’ARS.
Le rapport que nous avions rédigé ensemble et avec M. Henno sur la financiarisation de l’offre de soins relevait le risque induit par l’activité de certains centres de soins non programmés. En effet, certaines structures peuvent encourager une approche consumériste du soin, développer des pratiques de facturation peu déontologiques et même déstabiliser l’organisation de l’offre locale en l’absence de projets coordonnés avec les autres acteurs de ville et les professionnels hospitaliers.
Toutefois, l’article 15 bis du présent PLFSS définit déjà un cahier des charges national au respect duquel seront tenues ces structures. L’idée d’un agrément préalable devrait donc se fonder sur ces dispositions plutôt que sur celles qui sont applicables aux centres de santé : les structures de soins non programmés relèvent de statuts divers et ne sont pas uniquement des centres de santé, tant s’en faut. On y trouve beaucoup de cabinets médicaux, éventuellement constitués sous forme de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Or il est beaucoup plus délicat de les soumettre à un agrément préalable.
D’où l’avis défavorable de la commission sur cet amendement.
J’en viens à l’amendement n° 756 rectifié. La financiarisation de l’offre de soins est un phénomène que nous avons constaté, qui progresse et touche de nouveaux secteurs, dont les centres de santé. Elle a d’abord frappé les centres dentaires et ophtalmologiques, d’où les mesures spécifiques de la loi Khattabi pour les réguler. Les centres de soins primaires sont depuis peu touchés par la dynamique de financiarisation à l’œuvre dans d’autres secteurs, tels que l’imagerie médicale et la biologie. Ces évolutions sont suivies de près par la Caisse nationale de l’assurance maladie ; depuis l’an dernier, elle y consacre plusieurs pages de ses rapports annuels Charges et produits.
Nous avions recommandé de renforcer l’encadrement de ces centres en les soumettant, lors de leur ouverture, à l’agrément préalable du directeur général de l’ARS – d’où l’amendement de M. Jomier –, comme c’est le cas aujourd’hui pour les centres dentaires et ophtalmologiques. Nous avions aussi souligné la nécessité de sécuriser le processus de facturation.
Or tel n’est pas le sens de cet amendement, même s’il s’inspire des recommandations de notre rapport, puisqu’il vise à renforcer le contrôle sur les contrats liant l’organisme gestionnaire du centre de santé à des sociétés tierces. Par ailleurs, il tend à subordonner le dépôt d’une demande d’agrément ou de renouvellement d’agrément par un centre de santé à un droit perçu au profit de la Cnam. Il ne nous semble pas opportun de faire payer des offreurs de soins pour des demandes d’agrément d’activité. Ce serait d’ailleurs discriminatoire par rapport à d’autres activités de soins.
D’où notre avis défavorable.
Enfin, l’amendement n° 757 rectifié est inspiré par l’une des recommandations formulées par le rapport sur la financiarisation de l’offre de soins. Il vise à exonérer certains centres au motif que les structures porteuses auraient un but non lucratif. Pour autant, cela ne constitue pas un garde-fou suffisant contre les dérives que nous avions constatées lors de nos travaux. Nous devons faire preuve d’une grande prudence face aux montages juridiques complexes auxquels ont aujourd’hui recours les gestionnaires de centres de santé : diverses structures peuvent faire écran entre les centres de santé, les centres de soins non programmés et les sociétés tierces qui les exploitent.
C’est pourquoi nous avions préconisé un régime d’agrément unique, sans exception, qui s’appliquerait uniformément à toutes les structures.
La commission émet donc également un avis défavorable sur cet amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
ministre. Je suis d’accord avec l’argumentation de la rapporteure sur l’amendement n° 729 rectifié de M. Jomier. En adoptant l’article 15 bis, vous avez acté l’encadrement de ces structures. Avant d’aller plus loin, il conviendrait d’abord de mettre en œuvre ce dispositif et de l’évaluer.
L’agrément préalable risque de rigidifier les choses, alors qu’il y a besoin de souplesse. Sur le terrain, j’ai rencontré des cadres associatifs qui, de façon très pertinente, ont mis en place des centres de soins non programmés originaux, notamment en lien avec des associations de médecins retraités.
Bref, le cadre qui vient d’être adopté me paraît suffisant. Je vous demande donc de bien vouloir retirer l’amendement n° 729 rectifié, monsieur le sénateur.
Pour ce qui concerne les amendements nos 756 rectifié et 757 rectifié, je ne reprendrai pas les argumentaires de la rapporteure, que je partage. La loi Khattabi relative aux centres de santé dentaires et ophtalmologiques, qui date de mai 2023, commence à être appliquée.
Les décrets ont été publiés !
ministre. Je pense qu’il faut prendre le temps d’évaluer ce texte, lequel a déjà permis, me semble-t-il, de réduire la fraude, qui n’est pas autre chose à mes yeux qu’un dévoiement de l’argent public. Cette question nous préoccupe tous ici, je crois. Puis, en fonction des résultats de cette évaluation, si cela s’avère nécessaire, nous pourrons réfléchir à faire évoluer de nouveau ce cadre, mais, j’y insiste, il est peut-être suffisant.
Voter des lois, c’est bien ; leur laisser le temps d’être mises en œuvre et d’être évaluées, c’est mieux !
Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.
La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.
Il faut faire preuve d’une grande prudence face aux centres de soins non programmés, qui fleurissent un peu partout sur le territoire et s’inscrivent souvent dans une logique de financiarisation. Votre rapport a bien relevé une dérive consumériste dans ce domaine.
En outre, comme me l’a indiqué une responsable des urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse, ces centres vident les hôpitaux de leurs médecins urgentistes, alors que, nous le savons bien, les urgences sont, pour l’essentiel, prises en charge non pas par des cliniques privées, mais par les hôpitaux ; nous y reviendrons.
Il est essentiel de maintenir les urgentistes dans les CHU, car ils sont nécessaires à leur fonctionnement, mais les conditions financières qui leur sont proposées par ces centres, de même que l’absence de gardes – les CSNP ne sont ouverts ni la nuit ni le week-end, au moment où l’on a le plus besoin d’urgentistes – sont très attractives.
Enfin, ces centres peuvent déséquilibrer l’offre locale des MSP, dans lesquelles des médecins sont parfois installés depuis un certain temps.
Pour toutes ces raisons, l’amendement de M. Jomier, qui vise à encadrer encore davantage les centres de soins non programmés, me semble opportun, même si la loi Khattabi a effectivement permis des avancées en ce sens. Il nous faut vraiment contrôler ces dérives !
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.
Je suis d’accord avec la définition de centres de soins non programmés proposée par la rapporteure. Ces structures peuvent en effet être amenées à prendre en charge des patients en situation critique, qui seront ensuite orientés vers le service d’aide médicale urgente (Samu) ou le service mobile d’urgence et de réanimation (Smur).
Vous insistez sur le fait que les centres de soins non programmés ont vocation à prendre en charge les services d’accès aux soins, mais ils sont bien là pour cela !
Lorsqu’une personne appelle le Samu, il est normal qu’elle soit renvoyée par le médecin régulateur au service d’accès aux soins, lequel se charge ensuite de trouver une maison de santé ou un centre de soins non programmés. Ces derniers traiteront le patient si le motif de prise en charge n’est pas urgent. Tout cela a été très bien défini par Mme le rapporteur au travers de ses quatre amendements à l’article 15 bis.
Du reste, le rôle des infirmiers en pratique avancée (IPA) ou classiques pour les soins non programmés est très important. Or ils ont surtout vocation à intervenir dans les maisons de santé, notamment dans nos territoires. Il faut aussi intégrer les Sisa et les autres professionnels paramédicaux.
La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.
Gardons-nous de tout débat théologique.
Je me félicite de l’adoption de l’article 15 bis qui, après avoir été complété par les amendements de la rapporteure, encadre les centres de soins non programmés.
Procéder ainsi ou prévoir un agrément préalable, en plus du cahier des charges national, ne change absolument rien. Du point de vue de la lisibilité, la voie empruntée par la loi Khattabi a été efficace, puisqu’elle a eu un impact direct. (Mme la ministre acquiesce.)
L’agrément préalable n’ajoute aucune rigidité – ne nous racontez pas d’histoires ! –, surtout que l’ensemble des critères que vous avez définis peuvent aussi déboucher sur une belle usine à gaz, car tout dépendra du pouvoir réglementaire ; vous connaissez, comme moi, l’ingéniosité dont sait faire preuve la direction générale de l’offre de soins (DGOS)…
Imposer un agrément préalable me paraît simple et lisible. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle ce principe était mentionné dans notre rapport d’information. Il n’en demeure pas moins que le dispositif, tel qu’il a été défini à l’article 15 bis, est un très grand progrès. Il figurait parmi les dix-sept propositions du rapport précité.
J’en profite pour vous appeler, madame la ministre, à vous emparer rapidement de l’ensemble de ces sujets, parce que la financiarisation commence à coûter très cher à notre système de soins – même si nous n’en connaissons pas exactement les proportions – et désespère nos soignants.
Bien qu’une véritable réponse ait été apportée aux centres de soins non programmés, je vous invite à vous saisir des autres recommandations que nous avons formulées.
La parole est à Mme la rapporteure.
rapporteure. L’article 15 bis constitue une première étape pour poser un cadre. Peut-être faudra-t-il, demain, réfléchir à un régime d’autorisation, mais nous disposons déjà d’une base de travail et les règles sont claires.
Comme Mme Poumirol, je constate que certains services d’urgences sont vidés de leurs médecins, qui rejoignent des centres de soins non programmés. C’est la raison pour laquelle – il conviendra d’en définir ultérieurement les modalités concrètes – nous souhaitons que ces professionnels participent aux services d’accès aux soins et à la permanence des soins ambulatoires.
Tout à fait !
C’est déterminant pour contrecarrer cette hémorragie.
Je retire mon amendement, monsieur le président !
L’amendement n° 729 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l’amendement n° 756 rectifié.
(L’amendement n’est pas adopté.)
Je mets aux voix l’amendement n° 757 rectifié.