Amendement n° 1328 Sénat
LOI n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (1)
Dispositif
Après l'article 15
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I.- Après l’article L. 165-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 165-6-1 ainsi rédigé :
« Art L. 165-6-1 – Le remboursement des produits et prestations d’appareillage des déficients de l’ouïe figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 et l’adhésion aux accords mentionnés au I de l’article L. 165-6 par le distributeur au détail qui les délivre sont conditionnés au respect par ce dernier des conditions d’exercice et d’installation prévues aux articles L. 4361-1 à L. 4361-11 du code de la santé publique ainsi que des conditions de distribution des produits et prestations figurant sur ladite liste.
« Ces conditions sont vérifiées lors de la première demande d’adhésion et au moins une fois tous les cinq ans par l’organisme local d’assurance maladie. Lorsqu’elles ne sont plus remplies, les effets de l’adhésion sont suspendus ou retirés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie compétent.
« Sont déterminées par décret en Conseil d'Etat les conditions de suspension ou de retrait des effets de l’adhésion. ».
II.- Les dispositions du I entrent en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard le 1er septembre 2025.
III.- Un décret en Conseil d’Etat fixe le délai dans lequel les organismes locaux d’assurance maladie vérifient le respect des conditions fixées par l’article L. 165-6-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi par les professionnels de santé délivrant des produits et prestations d’appareillage des déficients de l’ouïe adhérant aux accords mentionnés au I de l’article L. 165-6 du même code à la date de publication du décret en conseil d’état mentionné au dernier alinéa de l’article L. 165-6-1 susmentionné.
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Conditionne le remboursement des aides auditives au respect des règles d'exercice et d'installation pour contrer la fraude.
Intention : Verrouiller l'accès au remboursement de l'Assurance Maladie pour les audioprothésistes en utilisant le contrôle de la conformité professionnelle comme outil de maîtrise budgétaire et de lutte contre la fraude.
L'amendement transforme le conventionnement des distributeurs d'aides auditives en un levier de contrôle administratif et sanitaire. En liant le droit au remboursement (et l'adhésion aux accords de l'Assurance Maladie) au respect strict des conditions d'exercice (diplômes, locaux), le législateur ne se contente plus de réguler les prix, mais verrouille l'accès au marché. Le débat montre que l'adoption de ce texte est perçue comme une réponse nécessaire à l'explosion des dépenses induite par la réforme du « 100 % santé », visant à assainir un secteur jugé trop dynamique et sujet aux dérives financières.
Objet
Les dépenses d’Assurance maladie liées aux produits et prestations remboursés connaissent une forte tendance à la hausse avec une croissance annuelle moyenne de 4,2 % entre 2017 et 2023, et de 4,6 % entre 2022 et 2023.
Ce dynamise suscite des convoitises et des fraudes de la part de distributeurs, impliquant le non-respect des conditions d’exercice et d’installation de la part certains professionnels de santé ou encore le non-respect des règles de distribution prévues à la liste des produits et prestations remboursées (LPP). En 2023, un montant de 21,3 millions d’euros de fraudes a été évité par l’assurance maladie dans le champ des audioprothèses.
Aussi, est-il proposé de subordonner le conventionnement avec l’Assurance maladie et la prise en charge des prestations des distributeurs au détail d’aides auditives dans leur activité principale ou secondaire au respect des règles d’exercice et d’installation en vigueur (diplômes, locaux…) afin de sécuriser la prise en charge et la délivrance du produit aux assurés. Cette vérification sera effectuée régulièrement pour assurer une qualité de distribution par ces acteurs dans le temps.
Le débat en séance publique (compte rendu)
Séance du 22/11/2024 — 30 interventions · Compte rendu intégral ↗
L’amendement n° 1328, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l’article 15
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Après l’article L. 165-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 165-6-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 165-6-1 – Le remboursement des produits et prestations d’appareillage des déficients de l’ouïe figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 et l’adhésion aux accords mentionnés au I de l’article L. 165-6 par le distributeur au détail qui les délivre sont conditionnés au respect par ce dernier des conditions d’exercice et d’installation prévues aux articles L. 4361-1 à L. 4361-11 du code de la santé publique ainsi que des conditions de distribution des produits et prestations figurant sur ladite liste.
« Ces conditions sont vérifiées lors de la première demande d’adhésion et au moins une fois tous les cinq ans par l’organisme local d’assurance maladie. Lorsqu’elles ne sont plus remplies, les effets de l’adhésion sont suspendus ou retirés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie compétent.
« Sont déterminées par décret en Conseil d’État les conditions de suspension ou de retrait des effets de l’adhésion. ».
II. – Les dispositions du I entrent en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard le 1er septembre 2025.
III. – Un décret en Conseil d’État fixe le délai dans lequel les organismes locaux d’assurance maladie vérifient le respect des conditions fixées par l’article L. 165-6-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi par les professionnels de santé délivrant des produits et prestations d’appareillage des déficients de l’ouïe adhérant aux accords mentionnés au I de l’article L. 165-6 du même code à la date de publication du décret en conseil d’État mentionné au dernier alinéa de l’article L. 165-6-1 susmentionné.
La parole est à Mme la ministre.
ministre. Cet amendement vise à subordonner le conventionnement des audioprothésistes avec l’assurance maladie et la prise en charge de leurs prestations au respect de règles d’exercice et d’installation, qu’il s’agisse des diplômes détenus par les professionnels ou des locaux où ils exercent.
La réforme du 100 % santé a facilité l’accès à ces prestations. Toutefois, le secteur fait l’objet d’une attention particulière, compte tenu des fraudes qu’il connaît. En 2023, l’assurance maladie a ainsi évité 21,3 millions d’euros de fraudes dans le champ des audioprothèses.
Des contrôles sont nécessaires pour sécuriser la prise en charge et la délivrance des produits aux assurés. Les vérifications devront être effectuées régulièrement pour garantir dans le temps la qualité de la distribution par ces acteurs.
Quel est l’avis de la commission ?
rapporteure. Madame la ministre, ces dispositions vont dans le bon sens : il s’agit de lutter contre la fraude dans un secteur très dynamique ; vous venez de rappeler qu’au titre des audioprothèses 21,3 millions d’euros de fraudes avaient été évités en 2023.
La commission émet donc un avis favorable sur votre amendement.
La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.
Lors de notre séance d’hier, nous avons longuement débattu de la fraude et des sanctions qu’il convient d’envisager. À cet égard, j’estime moi aussi que les dispositions proposées par le Gouvernement vont dans le bon sens.
Un minimum de règles conventionnelles est nécessaire pour maîtriser les dépenses : depuis la réforme du 100 % santé, nous avons assisté à un véritable dérapage des dépenses associées aux audioprothèses.
La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.
Un tel conventionnement me paraît bel et bien indispensable.
En Belgique, pays dont mon département, le Nord, est frontalier, les mutuelles sont chargées de négocier avec les professionnels et établissements de santé, et les négociations sont rudes.
La France doit à son tour acquérir cette culture. Notre travail sur la financiarisation de l’offre de soins nous a permis de constater un certain nombre de surmarges. Plus largement, quand on voit ce qui se passe chez nos voisins, on trouve que notre sécurité sociale est plutôt bonne fille…
Pour réguler nos dépenses de santé, nous devons nous montrer plus méthodiques et plus stricts lors des négociations.
La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
Les dispositions proposées par le Gouvernement viennent à point nommé et seront extrêmement utiles. Mais, ensuite, sans doute faudra-t-il s’attaquer aux publicités, souvent tapageuses, en faveur des audioprothèses.
Je rappelle que les professionnels de santé n’ont pas le droit de faire de la publicité : dans ce domaine, nous devrons certainement mettre en œuvre une forme de régulation.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.
Je voterai moi aussi cet amendement. Depuis la réforme du 100 % santé, les dépenses relatives aux audioprothèses ont littéralement explosé. Il faut contrôler les professionnels qui se sont installés en vérifiant leurs diplômes, ainsi que les conditions dans lesquelles les patients sont accueillis.
Je mets aux voix l’amendement n° 1328.