Amendement n° 926 Sénat

L’amendement n° 1113 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

L’article 2 rectifie le montant de l’Ondam pour 2024.

Après le débat que nous venons d’avoir sur l’insuffisance des recettes, nous voyons que, année après année, l’Ondam est sous-dimensionné, sous-évalué. Je ne connais pas un seul acteur du système de santé et de protection sociale qui le juge à la hauteur des besoins de notre pays.

Vous ne serez sans doute pas surpris de nous l’entendre dire, dans la mesure où nous le répétons chaque année. Et, en effet, chaque année, il faut apporter des correctifs à l’Ondam, ce qui prouve bien qu’il est sous-évalué. De surcroît, les rectificatifs que vous apportez ne permettront pas de remédier complètement à la situation.

Cette année, j’aimerais plus particulièrement pointer le fait que les cliniques privées ont obtenu 600 millions d’euros supplémentaires, en réponse au mouvement de grève qu’elles avaient voulu engager, de bonne mémoire, au mois de mai dernier. Il s’agit, par exemple, de revaloriser, à hauteur de 80 millions d’euros, les gardes de nuit ou – j’insiste sur cet aspect – de supprimer un coefficient de minoration, qui devait neutraliser l’avantage fiscal dont bénéficient ces cliniques avec le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE).

Comme l’ont souligné un certain nombre d’acteurs de l’hospitalisation publique, ces 600 millions d’euros vont manquer à nos hôpitaux publics, notamment dans le contexte de déficit de 2 milliards d’euros qu’ils connaissent depuis plusieurs années.

Je pourrais également évoquer la situation des Ehpad, qui n’est pas forcément plus brillante aujourd’hui…

La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 1113.

L’Ondam 2024 est, encore une fois, le symptôme d’une gestion insincère.

Ce soir, il sera modifié par le Gouvernement pour la deuxième fois depuis l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024. De 254,9 milliards d’euros en LFSS 2024 à 256,1 milliards d’euros dans le PLFSS initial pour 2025, il serait à présent porté à 256,9 milliards d’euros par un amendement du Gouvernement.

L’Ondam n’est toujours pas à la hauteur des besoins de financement, que la Fédération hospitalière de France (FHF) estime à 260,7 milliards d’euros. Il est le reflet d’une politique insincère, alors que nous n’avons eu de cesse d’alerter le Gouvernement pour en revaloriser le montant.

Oui, l’Ondam est un outil absolument inadapté : il est limitant, restrictif et ne répond pas aux besoins des acteurs et des actrices de terrain. Il suffira d’une crise supplémentaire – ma collègue a évoqué tout à l’heure la crise de la covid-19, qui a été absolument dramatique sur les plans sanitaire, environnemental et économique – pour abattre une bonne fois pour toutes notre système de santé, fragilisé par l’Ondam lui-même.

Mes chers collègues, si nous ne voulons pas entériner la paupérisation de notre système de santé, supprimons l’Ondam et repartons des besoins des populations.

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Je souhaite tout d’abord rappeler que la rectification du montant de l’Ondam et du montant de ses sous-objectifs est, là aussi, une disposition obligatoire en loi de financement de la sécurité sociale. Les lois de financement rectificatives sont rares ; jusqu’à présent, elles n’ont été qu’au nombre de deux. C’est en fin d’année, à l’occasion de l’examen du PLFSS pour l’année suivante, que le montant de l’Ondam peut être rectifié.

Surtout, j’aimerais revenir sur les éléments que vous avez exposés, l’une et l’autre.

Première observation, il est vrai que l’année 2024 enregistre un dépassement très préoccupant de l’Ondam, compte tenu de la situation très dégradée de nos finances publiques. Ce dépassement, qui était annoncé à 1,2 milliard d’euros, sera finalement de 1,9 milliard d’euros, puisque le Gouvernement entend porter l’Ondam 2024 à 256,9 milliards d’euros, soit 800 millions d’euros de plus que ce qui était prévu dans le texte initial.

Deuxième observation, le dépassement ne s’inscrit de surcroît plus dans un contexte de crise, comme cela vient d’être rappelé. D’une part, les dépenses de gestion de la crise de la covid-19 sont devenues résiduelles ; d’autre part, l’inflation a nettement ralenti.

Pour autant, la rectification du montant de l’Ondam souhaitée par le Gouvernement reflète un état des lieux que nous ne pouvons pas feindre d’ignorer, même s’il y a des désaccords de fond sur les choix opérés.

Cet article de rectification étant un article obligatoire de la LFSS, j’émets un avis défavorable sur les amendements visant à le supprimer.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre. Vous en conviendrez, nous avons besoin de cet article en LFSS. Je prends donc ces amendements plutôt comme des amendements d’appel et j’en sollicite le retrait ; à défaut, j’y serai défavorable.

Sur le fond, comme l’a très bien expliqué Mme la rapporteure générale, je ne peux pas être d’accord lorsque vous voyez dans les écarts constatés la preuve d’une « insincérité ».

Il faut faire attention aux termes qui sont utilisés. La plupart du temps, il s’agit de dépenses de guichet. Si vous comparez les estimations, c’est-à-dire l’objectif – car l’Ondam, par définition, est un objectif –, et les résultats, vous voyez bien qu’il ne s’agit pas d’insincérité. S’il est des réalités – nous l’avons malheureusement encore constaté dans le cadre des remises sur les médicaments – qui nous obligent à modifier l’article 2, vous ne pouvez, au regard des chiffres, parler d’insincérité. Les résultats observés restent dans les mêmes ordres de grandeur que les prévisions, même s’il faut procéder à des ajustements fondés sur le constat de l’existant sur l’année.

Il s’agit, au contraire, de sincérité dans la communication vis-à-vis du Parlement.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Quand l’Ondam n’évolue que de 0,3 point en volume alors qu’il devrait mécaniquement – tout le monde en convient – augmenter de plusieurs points, je ne pense pas que ce soit sincère.

Vous vous vantez de mobiliser 5 milliards d’euros supplémentaires, par exemple sur les soins palliatifs, ce qui était effectivement nécessaire. Mais vous demandez en même temps aux hôpitaux de réaliser des économies d’un même montant. En d’autres termes, vous gagez les mesures nouvelles par des mesures d’économies. Et cela dure depuis des années !

Le fait que l’Ondam ait été, sous des gouvernements précédents, l’outil de rééquilibrage de la sécurité sociale a mené l’hôpital à la situation catastrophique qui est la sienne aujourd’hui et que vous entretenez par votre politique.

L’Ondam ne peut être l’outil idoine pour résorber les déficits, comme cela a été le cas dans les années 1990, avec les conséquences que nous connaissons. L’outil, ce sont les recettes. Il faut aller chercher des recettes supplémentaires – pour notre part, nous savons où ! – pour faire face au vieillissement, aux pathologies, aux affections de longue durée et au coût des nouveaux traitements, notamment du cancer, autant de facteurs d’évolution quasi mécanique de l’Ondam en volume.

Il faut donc rechercher des financements, et non se servir de l’Ondam comme outil privilégié d’équilibre des comptes.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, je me souviens parfaitement de l’adoption par le Sénat de l’Ondam 2024 à l’automne 2023.

Nous avions alors fait remarquer au ministre délégué chargé des comptes publics – il s’appelait alors Gabriel Attal – que, pour la première fois, le Gouvernement présentait un Ondam dont la progression était inférieure à l’inflation.

Voilà ce que j’appelle de l’insincérité, parce que jamais l’État n’a pu tenir un Ondam en dessous de l’inflation – même lors de la période évoquée par Raymonde Poncet Monge, l’évolution de l’Ondam, certes faible, restait supérieure à l’inflation.

Dès lors que ce choix a été fait, le décalage qui va s’opérer conduira nécessairement le Gouvernement à rectifier un Ondam devenu intenable.

La sincérité suppose de tenir compte de ces mécanismes, ce qui entre en contradiction avec le fait de présenter aujourd’hui un Ondam en progression de 3,1 %, mais dont plus de 1 point correspond à des transferts vers la CNRACL. En d’autres termes, être sincère, c’est ne pas présenter un Ondam 2025 qui se situe peu ou prou au niveau de l’inflation et qui – nous le savons tous – ne sera pas plus atteint que le précédent.

Monsieur le ministre, je ne vous tiens pas personnellement pour responsable de la situation – vous n’étiez pas au banc des ministres à l’époque –, mais vous vous situez tout de même dans la continuité de la majorité qui a conduit cette politique. Si nous regardons ainsi dans le rétroviseur, c’est non pas pour le plaisir, mais parce que le passé est porteur d’enseignements.

Le fait de ne jamais prendre en compte la progression structurelle et tendancielle des dépenses de santé et de présenter un Ondam qui fait fi de ces évolutions a, j’y insiste, quelque chose d’insincère.

Bien sûr !