Amendement n° 681 Sénat
LOI n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (1)
Dispositif
Après l’article 17
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur les différentes aides à l’installation pour les médecins : les aides conventionnelles, les aides proposées par l’État, les aides proposées par les collectivités territoriales ainsi que les exonérations fiscales et financières offertes par certains territoires.
Ce que ça change · analyse IA
Exige un rapport sur l'efficacité des aides à l'installation des médecins face au risque de mise en concurrence des élus locaux.
Intention : L'auteur cherche à briser l'opacité des investissements locaux pour freiner la concurrence entre territoires et forcer une réflexion sur la régulation de l'installation des médecins plutôt que sur la simple accumulation d'aides financières.
L'amendement visait à imposer une évaluation globale de l'efficacité des dispositifs d'aide à l'installation (État, collectivités, exonérations). Le débat révèle une tension entre la volonté des sénateurs de contrôler l'usage des fonds publics locaux — dénonçant une « guerre des mairies » et un manque de visibilité sur les milliards investis — et la position du Gouvernement qui refuse de multiplier les rapports, arguant que l'information existe déjà. Le rejet de l'amendement confirme une volonté de l'exécutif de maintenir la gestion de l'attractivité médicale sous un prisme technique et statistique existant, plutôt que de l'ouvrir à un débat politique sur la régulation de l'installation et la coordination territoriale.
Objet
Depuis de nombreuses années, de multiples aides à l’installation sont proposées aux médecins : aides conventionnelles, aides proposées par l’Etat, par les collectivités territoriales de même que des exonérations financières et sociales. Même si un effort de simplification a été fait ces dernières années, il est urgent de mesurer l’efficacité, l’attractivité, des différents contrats d’installation : est ce que les investissements faits par les élus locaux se traduisent concrètement dans les territoires par une amélioration de l’accès aux soins pour nos concitoyens ?
De plus, on constate un phénomène délétère de mise en concurrence des mairies en particulier dans les territoires ruraux pour accueillir des médecins dont les exigences augmentent à mesure qu’ils font jouer la concurrence entre collectivités. Le rapport demandé au gouvernement permettrait de prendre la mesure de l’efficacité réelle des différents dispositifs censés favoriser l’installation des médecins dans les territoires sous-dotés.
Le débat en séance publique (compte rendu)
Séance du 22/11/2024 — 30 interventions · Compte rendu intégral ↗
L’amendement n° 681, présenté par M. Fichet, Mme Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Jomier, Mmes Lubin, Poumirol et Rossignol, MM. Bourgi et Ros, Mmes Linkenheld et Narassiguin, MM. Ziane et Lurel, Mme Bélim, M. Féraud, Mme Harribey, M. Gillé, Mme Brossel, MM. Fagnen et Chantrel, Mme Conway-Mouret, MM. Darras, Michau, Mérillou et Montaugé, Mme Bonnefoy, M. Roiron, Mme Blatrix Contat, MM. Jeansannetas, Vayssouze-Faure et M. Weber, Mmes Monier et G. Jourda, MM. P. Joly, Marie, Tissot, Durain et Chaillou, Mme Artigalas, MM. Redon-Sarrazy, Ouizille, Pla, Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 17
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur les différentes aides à l’installation pour les médecins : les aides conventionnelles, les aides proposées par l’État, les aides proposées par les collectivités territoriales ainsi que les exonérations fiscales et financières offertes par certains territoires.
La parole est à M. Simon Uzenat.
Cet amendement vise à procéder à l’évaluation de l’ensemble des aides à l’installation proposées aux médecins : aides conventionnelles, aides de l’État, dispositifs portés et financés par les collectivités territoriales, exonérations fiscales et sociales mises en place dans certains territoires.
Même si nous reconnaissons tous l’utilité et l’efficacité de l’exercice coordonné, ce n’est pas non plus une solution magique. Je connais beaucoup de territoires, notamment dans mon département, où les collectivités ont porté des structures pour cet exercice coordonné qu’elles ne réussissent pas à remplir. Il est évident que la question du projet de santé se pose, mais l’on voit bien qu’il faut aussi s’interroger sur le caractère réellement incitatif de l’ensemble des dispositifs qui ont été mis en place – leurs effets sont pour le moins mesurés, pour utiliser un terme aimable…
Depuis plusieurs années, ces dispositifs d’aide à l’installation se multiplient. Des efforts de simplification ont été engagés, mais il faut évaluer précisément l’efficacité et l’attractivité de ces mesures.
Les investissements réalisés par les collectivités locales – ce n’est pas leur compétence, il faut le redire – permettent-ils d’améliorer l’accès aux soins pour les habitants des territoires concernés, en partant des besoins de santé de la population ? Certains de mes collègues ont rappelé tout à l’heure qu’il nous fallait un véritable indicateur des besoins de santé, prenant notamment en compte le vieillissement.
Enfin, on observe une mise en concurrence croissante entre territoires, avec des municipalités contraintes de rivaliser en avantages divers et variés pour attirer les médecins, sans parler des collectivités qui recrutent des détectives privés pour identifier les profils potentiels. Cette concurrence est délétère, elle renforce les inégalités.
C’est la raison pour laquelle nous souhaitons la remise d’un rapport, conformément à une demande formulée il y a quelques semaines par notre collègue Bruno Rojouan au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.
Quel est l’avis de la commission ?
rapporteure. Le sujet est certes intéressant, mais la commission est défavorable aux demandes de rapport.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
ministre. Le sujet est déjà traité : il fait régulièrement l’objet d’études et de rapports approfondis, que ce soit de la part de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) ou de l’Insee. Je ne vois donc pas ce qu’apporterait un rapport supplémentaire.
En revanche, vous avez raison de dire qu’il faut, d’abord, qu’il y ait un projet médical, que cela repose sur des personnes, que construire des murs ne suffit pas et que la réflexion sur l’aménagement du territoire est essentielle.
Nous devons intégrer les sujets de santé dans l’aménagement du territoire pour éviter à des élus de faire des investissements inappropriés, par exemple lorsqu’il y a un projet similaire dans la commune d’à côté. C’est une réflexion globale d’aménagement du territoire que nous devons avoir.
Cela dit, le Gouvernement est défavorable à l’amendement.
La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
Je ne suis évidemment pas du tout favorable à la demande de rapport. Plus on demande de rapports, moins il en arrive sur le bureau du Sénat…
Surtout, je veux informer Mme la ministre que j’avais justement déposé un amendement sur l’organisation des services d’urgence par les groupements hospitaliers de territoire (GHT). Cet amendement a été déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution, au motif que c’était une dépense supplémentaire.
Pour ma part, je considère que ce n’est pas une dépense supplémentaire, puisque, si les groupements hospitaliers de territoire organisent les urgences à partir des hôpitaux adhérents, ces hôpitaux n’ont plus à faire ces dépenses !
Madame la ministre, dans le droit fil de la conversation que nous avons eue sur les GHT, je pense qu’il serait intéressant que nous puissions travailler sur leur personnalité morale et juridique, afin qu’ils puissent prendre ce sujet à bras-le-corps.
La parole est à M. Simon Uzenat, pour explication de vote.
Je vous remercie de vos propos, madame la ministre.
Vous avez raison de dire qu’il faut du personnel. Cela renvoie au sujet de la régulation de l’installation, dont nous aurons, je pense, l’occasion de débattre assez régulièrement au cours des prochains mois.
Vous affirmez que beaucoup de rapports sont produits et que nombre de données sont sur la table, mais nous ne disposons pas aujourd’hui, à ma connaissance, de données consolidées au plan national sur les investissements des collectivités dans l’immobilier ou sur les aides diverses qu’elles versent. Or nous pouvons penser, quand on regarde ce qui se fait dans nos territoires, que cela représente des sommes considérables – probablement des milliards d’euros ! Nous devons donc disposer d’une visibilité sur l’effet levier de toutes ces initiatives.
J’entends bien les propos de notre collègue Alain Milon, mais notre demande d’évaluation est strictement conforme à l’une des préconisations du rapport de notre collègue Bruno Rojouan, voté à l’unanimité de la majorité sénatoriale en commission de l’aménagement du territoire et du développement durable. On ne peut donc pas considérer que nous soyons en décalage sur ce sujet.
Ce besoin de données et d’études est clairement identifié. Il serait souhaitable que les aspirations portées par notre assemblée dans l’hémicycle soient cohérentes avec celles qui sont exprimées en commission.
Je mets aux voix l’amendement n° 681.