Amendement n° 1642

Il vise à modifier les modalités d’utilisation des crédits alloués au fonds d’intervention régional (FIR) en les recentrant sur les missions les plus essentielles en matière d’accès à des soins de qualité. Le groupe Horizons et indépendants souhaite en effet interroger l’utilisation de ces crédits et leur pertinence dans le contexte budgétaire contraint que connaissent les comptes sociaux. Ces financements échappent à un contrôle parlementaire détaillé alors que leur montant a presque doublé en cinq ans. Il pourrait être pertinent de revoir les axes stratégiques des FIR. C’est pourquoi l’amendement prévoit que l’ensemble des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens – les CPOM – renouvelés durant l’année courante est transmis par le Gouvernement aux commissions permanentes compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat, lesquelles peuvent formuler un avis unique sur l’ensemble de ces contrats.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission n’avait pas examiné cet amendement, qui a été repoussé lors de la réunion qui s’est tenue au titre de l’article 88.J’ai bien compris que, par cet amendement, vous souhaitiez contrôler l’affectation des crédits du fonds d’intervention régional, géré par les ARS. L’article L. 1435-10 du code de la santé publique prévoit déjà la remise au Parlement d’un rapport consacré au FIR au plus tard le 15 octobre. L’amendement étant satisfait, j’émettrai un avis défavorable.En revanche, sauf erreur de ma part, au 15 octobre 2024, ce rapport n’avait pas été remis. Mme la ministre a peut-être davantage d’informations à ce sujet.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vous avoue très sincèrement que je ne sais pas où se trouve le rapport relatif au FIR ni même s’il est disponible. Je vais m’enquérir de ces questions pour que ce rapport vous parvienne car il est important que vous en disposiez.Par ailleurs, vous avez mentionné les CPOM, signés par les ARS. Ils relèvent de la contractualisation bilatérale entre les ARS et les établissements de santé privés ou publics. Le Parlement n’étant pas partie prenante en la matière, il n’y a pas lieu de remettre un rapport sur le sujet. J’ajoute que ces contrats se présentent sous la forme, très lourde, de milliers de documents, relatifs à des situations très diverses. On peut d’ailleurs se demander si des évolutions ne seraient pas nécessaires s’agissant de ce type de contrats.Avis défavorable.

La parole est à M. François Gernigon.

L’objectif n’est pas forcément de porter ces questions à notre connaissance grâce à un rapport mais de permettre aux parlementaires d’intervenir en amont, d’agir sur les crédits du fonds et d’avoir un droit de regard sur leur affectation.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Madame la ministre, le FIR nous pose problème. Il dispose de montants énormes, or nous manquons de visibilité en la matière. Vous dites que cela ne concerne pas le Parlement mais c’est faux car nous avons une mission de contrôle.De nombreux établissements – qui accueillent, par exemple, des personnes en situation de handicap – demandent des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Or rien ne se passe. Aucun rebasage des CPOM n’est intervenu depuis la crise de la covid, par conséquent ces contrats sont caducs.Les établissements fonctionnent sur des crédits non renouvelables, ce qui aboutit à une déresponsabilisation. La plupart des établissements publics ont bien conscience qu’ils sont immortels – ils ont raison, et heureusement d’ailleurs – si bien qu’ils s’imaginent que leurs dépenses seront forcément couvertes. Un vrai problème de pilotage se pose. Le FIR a pris une telle ampleur, de manière discrétionnaire, que les directeurs sont déresponsabilisés alors qu’eux-mêmes préféreraient signer des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. C’est un véritable enjeu, en matière tant de maîtrise des dépenses publiques que d’efficacité et de qualité des projets que nous défendons.

Il a raison !

La parole est à M. Philippe Vigier.

Nous rencontrons en effet des difficultés dans la gestion du FIR, qui met en jeu des sommes considérables : 9 milliards d’euros. Ce n’est pas 500 millions ! Cette gestion est régionalisée, les ARS prenant les décisions afférentes sans que nous puissions contrôler ce qu’elles font. Le fait, souligné par le rapporteur général, que nous ne disposions pas du rapport évoqué plus tôt montre bien la lenteur qui affecte la communication des éléments d’information pertinents.Les parlementaires siègent désormais au sein des commissions départementales chargées de la dotation d’équipement des territoires ruraux (DETR). Il serait bon – peut-être pas cette année mais l’idée doit faire son chemin – que la représentation nationale puisse de la même manière examiner comment sont répartis les crédits alloués au FIR. Les enjeux de cette répartition, qu’il s’agisse de la territorialité, de l’accès aux soins ou encore de l’équité territoriale, sont importants.Il existe, au sein des ARS, des commissions d’attribution régionalisées, s’agissant par exemple de la radiologie. Leurs conclusions sont transparentes. Les décisions qui concernent le FIR devraient l’être tout autant, au regard des montants considérables qui lui sont alloués et de la nécessité d’adapter son fonctionnement, qui gagnerait à être plus souple afin qu’il soit possible, pour des raisons stratégiques, de décider facilement d’allouer davantage à tel endroit, moins à tel autre.En tout cas, le Parlement ne saurait être laissé de côté. Nous discutons beaucoup de la répartition de divers crédits ; il est question ici d’un montant de 9 milliards.

La parole est à Mme Stéphanie Rist.

Les montants alloués au FIR devraient augmenter, puisqu’ils servent en partie à financer les établissements de santé de proximité. La loi Ma santé 2022 a en effet autorisé ces établissements à disposer d’un fonds partiellement abondé par le FIR, qui permet de financer leurs missions de service public, en particulier les missions de prévention.L’évaluation réalisée avec la Mecss, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, il y a un an a mis en évidence que les montants dévolus au FIR devaient s’accroître afin que les ARS puissent financer avec plus de souplesse ces hôpitaux de proximité.

Très bien !

La parole est à M. Aurélien Rousseau.

Le FIR s’est vu allouer cette année 5 milliards d’euros et non 9 milliards. Il ne s’agit pas moins d’une somme énorme et Philippe Vigier fait bien de le souligner.J’entends les arguments avancés dans l’exposé des motifs de l’amendement en discussion s’agissant de l’amélioration du ciblage et de la détermination de grandes orientations. En même temps, le FIR est l’outil qui permet la différenciation régionale. Un exemple simple : quand une filière endométriose se crée en Bretagne, c’est le FIR qui la finance.Il faut modifier la composition du conseil des ARS afin que les parlementaires y siègent et soient mieux informés des décisions qui s’y prennent. Cela faisait partie des dispositions de la loi relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale, dite loi 3DS. Les montants en jeu sont très importants et même les directeurs généraux des ARS ressentent parfois un sentiment de solitude quand il s’agit de les répartir.Il est très important de conserver des crédits d’intervention non alloués et non fléchés mais le regard des élus, notamment des parlementaires, est essentiel et un dialogue bien plus poussé doit se nouer avec eux. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – Mme Maud Petit applaudit également.)

La parole est à M. François Gernigon.

Je partage ce point de vue. Les députés siègent d’ailleurs aux conseils d’administration des ARS. Il est donc normal qu’ils aient connaissance de l’affectation du fonds en question, même au seul échelon territorial.

La parole est à M. le rapporteur général.

Les parlementaires siègent en effet aux conseils d’administration des ARS. On ne peut constamment demander simplification et allégement tout en exigeant des rapports. Nous devons nous montrer cohérents.Une solution simple au problème soulevé serait la suivante : chaque directeur d’ARS pourrait envoyer en amont la liste des fonds issus du FIR dont il dispose à chaque parlementaire, du moins à chaque parlementaire de son territoire. Cela relèverait du bon sens et n’alourdirait pas les procédures existantes.