Amendement n° 1246

Madame la ministre, franchement, vous ne pouvez pas dire que cet amendement est l’expression d’une politique futuriste ! Pour moi, le futur, ce n’est pas ça, ce n’est pas sanctionner les patients mais que tout le monde puisse avoir accès aux soins dentaires.Chers collègues, mesurez-vous la situation actuelle des soins dentaires ? Pour avoir un rendez-vous, il faut quasiment six mois.

Parfois un an ou deux !

Grosso modo, les patients ne pourront que prendre des rendez-vous tous les ans pour faire de la prévention sans avoir accès aux soins. Pourquoi voulez-vous culpabiliser et faire payer les patients ? En effet, cela revient à ça.

Il ne s’agit pas de les sanctionner !

Mais dans certains territoires, les gens n’ont pas accès aux dentistes. Quant à ceux qui y ont accès, ils font face à un problème de reste à charge tellement important que les gens rechignent à aller chez le dentiste. Et vous, vous voulez les sanctionner parce qu’ils n’ont pas fait de bilan ! La situation actuelle n’a rien à voir avec ça : le problème est d’accéder au dentiste et de se faire soigner. Nous sommes bien loin des ambitions de prévention. En aucun cas ce n’est futuriste, cette affaire !

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

D’abord, je crois beaucoup à la délégation de tâches. Souvenez-vous du problème des ophtalmologues : grâce à des dispositions législatives que nous avons votées, désormais les orthoptistes peuvent effectuer certains actes, de sorte qu’il y a beaucoup moins d’attente qu’il y a six mois pour obtenir un rendez-vous avec un ophtalmologue.

C’est vrai !

Il y a des maladies des yeux !

Concernant les dentistes, nous avons voté des dispositions créant un statut d’assistants dentaires de niveau 2, qui réaliseront de la prévention. Ce n’est pas aux dentistes de détartrer et d’aller chercher les caries mais aux assistants dentaires de niveau 2. Je pense qu’il y en aura de plus en plus. Ce n’est pas un amendement futuriste.

Non !

Je pense que cet amendement sera appliqué d’ici deux ou trois ans. Sincèrement, je crois que, si nous ne mettons pas rapidement en place dans notre pays une bonne politique de prévention, c’est notre système de soins qui s’écroulera. Ce n’est donc pas futuriste : d’ici deux ou trois ans, nous devons tous nous responsabiliser pour sauver notre système de santé.

Nous n’avons pas de dentistes !

La parole est à M. le rapporteur général.

J’entends les arguments de Cyrille Isaac-Sibille, en particulier le fait que certaines tâches peuvent être déléguées aux assistants dentaires de niveau 2. Néanmoins, je voudrais rappeler quelques chiffres : sur 26 000 inscriptions annuelles au Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, la moitié émane de professionnels formés hors de France.

Oui, tant mieux : ils reviennent !

Notre problème est là : nous avons clairement perdu le contrôle de notre système de formation.

Il y a un problème de qualité : certains ne sont pas validés !

J’espère que nous pourrons y remédier au plus vite. Soyons clairs. Pourquoi 50 % des chirurgiens-dentistes qui s’inscrivent au Conseil de l’Ordre ne sont-ils pas formés en France ?

Et alors, nous sommes en Europe !

C’est pourtant un vrai problème que nous ne puissions pas former les dentistes dont nous avons besoin. La proportion d’un sur deux a été confirmée par le Conseil de l’Ordre au cours de plusieurs auditions, monsieur Vigier ; nous pouvons vérifier les chiffres autant qu’on veut, ils demeurent inquiétants.

Heureusement qu’ils sont là !

Je suis tout à fait d’accord, mais cette situation soulève néanmoins des interrogations. Il ne s’agit pas d’un jugement sur quiconque ni d’une injonction. Nous sommes tous d’accord pour voter et déployer des politiques de prévention ; cependant nous pouvons nous poser la question des ressources et celle de savoir qui accomplira ces gestes de prévention.

Les assistants !

En parallèle des politiques de prévention que nous approuvons tous, nous pourrions développer une politique pour former plus de chirurgiens-dentistes. Cette proposition n’a rien d’extraordinaire.

Ça n’a rien à voir !

La parole est à Mme la ministre.

Je remercie le rapporteur général de lancer le débat. Je partage la préoccupation de tous ceux qui se sont exprimés au sujet de l’accès à un chirurgien-dentiste. Il est vrai qu’il y a des territoires où c’est très difficile : les listes d’attente sont importantes ; il est même compliqué de trouver un professionnel de garde pour soigner un problème dentaire urgent – et Dieu sait que c’est douloureux ! J’ai bien conscience de tout cela.Néanmoins, je tiens à rappeler que le nombre de places dans les formations de dentistes a augmenté de 25 % après la suppression du numerus clausus et de la première année commune aux études de santé (Paces).

Oui !

Il faut former deux dentistes pour en remplacer un !

Ce n’est certainement pas assez, mais vous savez bien que nous ne pouvons pas augmenter de façon massive le nombre d’étudiants pour des raisons pratiques : il faut des formateurs et des installations pour les recevoir. Tout le monde est bien conscient de l’écart entre la situation que nous souhaiterions, les injonctions que nous voudrions donner et la réalité. Moi, je suis vraiment dans le concret. Ces questions sont importantes et nous y travaillons.Pour revenir sur la question des bilans de prévention, sans doute exagérais-je un peu en disant que l’amendement était futuriste. Quand nos politiques de prévention seront bien et totalement structurées, je pense qu’on pourra faire de ce bilan une obligation. Ce qui m’importe, c’est d’abord que cela améliorerait la santé des gens. Secondairement, cela entraînerait moins de soins et donc de coûts pour la société.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je retire l’amendement.

Il est futuriste. Ce sera pour l’année prochaine ! (Sourires.)

La parole est à M. Romain Daubié, pour soutenir l’amendement no 2292.

Il n’aura échappé à personne qu’existe une pluralité d’opinions dans cet hémicycle, où cette diversité s’exprime parfois bruyamment. Néanmoins, certains sujets doivent tous nous rassembler ; nous pouvons alors tous nous engager dans le même chemin. Je défends cet amendement avec notre estimée et courageuse collègue Sandrine Rousseau… (Sourires et applaudissements sur divers bancs.) Sandrine Josso, pardon. Il vise à autoriser, pour une durée de trois ans, l’assurance maladie à rembourser les tests permettant la détection d’une soumission chimique.Ces tests, qui doivent être réalisés dans des laboratoires spécifiques, peuvent coûter jusqu’à 1 000 euros. En outre, les délais durant lesquels ils peuvent être réalisés sont très restreints. Je précise que le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) est favorable à une telle mesure. Enfin, je dirais que cela va dans le sens, que je défends toujours dans cet hémicycle, d’une meilleure prise en charge des victimes de délits et de crimes. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem. – M. Laurent Panifous et Mme Stéphanie Rist applaudissent également.)

Quel est l’avis de la commission ?

Vous défendez brillamment l’amendement déposé par Mme Josso sur la soumission chimique, les graves effets néfastes et les préjudices qu’elle peut entraîner. Vous souhaitez ainsi sensibiliser l’hémicycle à la question du remboursement. Ces analyses, dont vous avez indiqué le coût, sont très onéreuses ; elles sont cependant nécessaires pour identifier la substance qui a été administrée à l’insu de la victime. Le point de vue que vous développez dans cet amendement a été examiné avec beaucoup d’intérêt par le Conseil national de l’Ordre des médecins : comme vous le savez, il a publié, il y a quelques jours, un avis favorable à ce remboursement.L’amendement avait été adopté par la commission des affaires sociales, et l’avis de la commission est très favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je remercie Romain Daubié d’avoir présenté l’amendement… avec lequel je suis sûre que Sandrine Rousseau est d’accord. (Sourires.) J’ai une pensée pour Sandrine Josso, qui ne peut pas être avec nous aujourd’hui. (Applaudissements sur les bancs des groupes EPR, LFI-NFP, SOC, DR, EcoS, Dem, HOR, LIOT et GDR.) Je sais qu’elle porte cela dans sa chair. Il est donc important que nous pensions à elle dans ce moment. Avec elle, vous proposez d’expérimenter dans trois régions pendant trois ans le remboursement par l’assurance maladie des tests de détection, car cela faciliterait leur accès en dehors des laboratoires de toxicologie.Nous devons améliorer la réponse à ces urgences et la prise en charge des victimes de tels agissements, tout en nous assurant de la robustesse et de la qualité des produits de santé remboursés par l’assurance maladie. Votre proposition est adaptée, puisque l’expérimentation nous permettra d’évoluer vers le droit commun, dans des conditions satisfaisantes pour tous. Avis très favorable. (M. Olivier Falorni applaudit.)

La parole est à M. Arthur Delaporte.

Je serai bref, car nos collègues du Modem ont bien défendu l’amendement de Sandrine Josso, que je remercie. Alors que se déroule le procès Pélicot, le remboursement des tests visant à détecter la soumission chimique est d’actualité, mais il pose aussi la question plus large des carences de la prise en charge des victimes de violences sexuelles. Des personnes ont témoigné n’avoir pas été dirigées vers un parcours de tests après le dépôt de plainte. Parfois, les victimes doivent se battre contre un système qui leur refuse l’accès à ces tests. L’expérimentation leur permettra de dépasser ce que leur autorise l’institution judiciaire.

La parole est à M. Philippe Vigier.

Naturellement, j’ai une pensée affectueuse pour Sandrine Josso. C’est un message très fort que l’Assemblée envoie aux femmes…

Et aux hommes !

…victimes de soumission chimique et de violences sexuelles. Nous savons que c’est le parcours du combattant pour qu’elles soient écoutées et crues, et qu’elles puissent déposer une plainte, le cas échéant.En outre, si les analyses ne sont pas faites dans les plus courts délais après les faits, une grande partie des traces – et donc des pièces à conviction – disparaissent malheureusement, empêchant la justice d’en disposer le jour où elle se saisira de ces dossiers. C’est vraiment important, comme l’a dit mon collègue Delaporte. Cet après-midi, nous vivrons un beau moment, si nous adoptons ensemble, à l’unisson, cet amendement. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)

Bravo !

Je mets aux voix l’amendement no 2292.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        182        Nombre de suffrages exprimés                182        Majorité absolue                        92                Pour l’adoption                182                Contre                0

La parole est à M. Théo Bernhardt, pour soutenir l’amendement no 1933.

L’amendement est défendu. Depuis la reprise des débats, les collègues du bloc gouvernemental semblent être un peu plus bavards que d’habitude, comme s’ils voulaient nous empêcher d’arriver à l’article 23. (M. Cyrille Isaac-Sibille s’exclame.)

Ça n’intéresse pas l’Assemblée !

Parlons de santé !

Nous ne vous avons pas vus le reste du temps !

J’espère que nous pourrons quand même en débattre, car cet article est très important. (Exclamations sur les bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ce sont des articles importants, qui intéressent nos concitoyens. Vous parlez à longueur de journée de l’intérêt concret des personnes : les soins dentaires, la prévention, l’accès aux soins, tout cela est très concret pour tous les Français, ceux de la ville et ceux de la campagne. Il faut prendre le temps d’en débattre. (Applaudissements sur quelques bancs des groupe EPR et Dem.)L’amendement vise à demander un rapport sur l’efficacité du remboursement des dépistages sérologiques du VIH par l’assurance maladie.

C’est honteux ! Lamentable !

Il y a déjà un rapport : le suivi épidémiologique effectué et publié chaque année par Santé publique France. On estime à 7,7 millions le nombre de sérologies VIH réalisées par les laboratoires de biologie médicale. Ce nombre est en augmentation plus marquée par rapport à 2022, en raison, notamment, du dispositif VIHtest – dépistage gratuit, sans ordonnance et sans rendez-vous, en laboratoire de biologie médicale. Entre 2012 et 2023, le nombre de découvertes de séropositivité est en baisse de 10 %. Il est donc déjà possible de mesurer l’efficacité de ces politiques de dépistage. Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement no 1933.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        147        Nombre de suffrages exprimés                131        Majorité absolue                        66                Pour l’adoption                53                Contre                78

Nous demandons un rapport évaluant le dispositif Mon soutien psy et, surtout, la possibilité de réaffecter les crédits alloués vers le recrutement de psychologues en CMP et en centre médico-psycho-pédagogique (CMPP). En 2024, 170 millions d’euros ont été consacrés à ce dispositif élaboré sans concertation avec les psychologues et les usagers, alors que Mon soutien psy est un échec, notamment parce que la réalité du temps long du travail thérapeutique est niée. Cela prend du temps d’établir un lien de confiance avec un thérapeute, de mettre des choses en place et d’en évaluer l’efficacité. Or après les douze séances prises en charge, vous avez un choix impossible : soit vous poursuivez en libéral, ce que la grande majorité de la population ne peut pas se permettre ; soit vous vous tournez vers le secteur public et vous attendez six mois, un an, parfois même deux ans, pour obtenir un rendez-vous en CMP.Selon nos calculs, avec ces 170 millions, on pourrait financer 2 500 postes de psychologues en CMP. L’urgence est là : 40 à 60 % des patients ne reçoivent pas de soins en temps voulu. Si vous voulez faire de la santé mentale une grande cause nationale, investissez dans le secteur public. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement no 2076.

Cet amendement de mon collègue Sébastien Peytavie, cosigné par le rapporteur général, propose un rapport d’évaluation de Mon soutien psy. Je rejoins les propos de ma collègue Anne Stambach-Terrenoir.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 396.

Fin 2023, un numéro de la revue de l’Union nationale des associations familiales (Unaf) consacré aux réalités familiales invitait à mieux soutenir et accompagner, quand ils le souhaitent, les couples qui traversent des épreuves de la vie – problèmes financiers, soucis de santé d’un membre de la famille, ou difficultés avec l’éducation d’un enfant. Ces problèmes peuvent entraîner de la précarité et avoir des conséquences sur les enfants.Madame la ministre, votre amendement no 2437, qui a été adopté permettra-t-il de répondre à ces attentes relayées par l’Unaf ? Elles méritent d’être prises en considération.

Il a raison !

Quel est l’avis de la commission ?

Ce sujet a longuement été évoqué en commission. L’amendement de M. Peytavie a fait l’objet d’un accord unanime, en raison de sa meilleure rédaction et de sa plus grande amplitude.Monsieur Bazin et madame Stambach-Terrenoir, ce que vous dites a été entendu. Madame la députée, vous avez questionné le dispositif qui permet un accès direct au psychologue. Au terme des douze séances, quelle est l’évolution ? Le patient est-il considéré comme guéri ? A-t-il besoin d’une prise en charge supplémentaire ? Sous quelle forme ? La médicalisation ou l’hospitalisation ? Ces éléments, qui doivent être précisés, feront l’objet du rapport de M. Peytavie.Je partage votre constat de la détresse des CMP, qui auraient grand besoin d’être renforcés, mais ce n’est pas l’objet de l’amendement.Ce sera donc un avis favorable sur l’amendement no 2076, sous-amendé en commission afin d’intégrer les éléments d’évaluation médicaux sur l’accès direct, et une demande de retrait, sinon avis défavorable, sur les autres amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable, car les amendements sont satisfaits : le rapport d’évaluation de Mon soutien psy est arrivé hier soir, me semble-t-il, à l’Assemblée nationale.

Ah ?

Avec le rapport sur les ARS !

Selon ce rapport, l’expérimentation d’accès aux consultations psychiatriques est menée à un bon niveau, et il est intéressant de la poursuivre et de l’amplifier. Les augmentations du coût de la consultation et du nombre d’heures, ainsi que l’élargissement de l’accès, vont dans le bon sens.Je partage avec vous le constat du manque de psychologues cliniciens, notamment dans les établissements qui accueillent les personnes ayant des problèmes psychiques ou en situation de handicap – je pense aux CMPP et aux centres d’action médico-sociale précoce (Camsp). Nous devons améliorer la formation, afin de donner envie aux jeunes formés d’intervenir dans ces établissements. Nous devons aussi continuer de déstigmatiser la psychiatrie et la santé mentale. Nous devons enfin renforcer l’attractivité de ces métiers, qui jouent un rôle majeur dans notre société et notre système de santé. Les psychologues, qui ne sont pas considérés comme des paramédicaux, appartiennent à une catégorie professionnelle non conventionnée. Nous devons travailler sur ces questions, car nous avons besoin de davantage de psychologues pratiquant la psychologie clinique.

La parole est à Mme Élise Leboucher.

Madame la ministre, pouvez-vous nous fournir des précisions car il semble étrange qu’un rapport ait été rédigé cette nuit ?Leurs sujets n’étant pas identiques, j’insiste sur la nécessité d’un rapport dressant le bilan du dispositif Mon soutien psy, afin de connaître le nombre de psychologues conventionnés et celui des psychologues qui se déconventionnent ainsi que le nombre de prises en charge par psychologue.Je rappelle que neuf psychologues sur dix n’adhèrent pas au dispositif.

D’où viennent ces chiffres ?

Madame la ministre, vous avez vous-même dit qu’il s’agissait de permettre l’accès à des soins primaires et de prévention. Puisque vous avez fait de la santé mentale une grande cause nationale, on ne peut pas se satisfaire de ce seul dispositif. Il faut inclure les autres types de prise en charge en psychiatrie, dans les CMP et dans les hôpitaux. Je rejoins le rapporteur général quant au manque de moyens.De plus, il est inquiétant que la mise en place du dispositif Mon soutien psy conduise à suspendre les financements pour le conventionnement des psychologues libéraux, comme cela a été le cas, par l’ARS, à Saint-Étienne pour un réseau de santé en périnatalité qui devait fêter ses vingt ans. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à Mme Chantal Jourdan.

Bien que la demande de Mme Leboucher soit légitime, nous privilégierons l’amendement de M. Peytavie, le no 2076.La situation dans laquelle nous nous trouvons est encore instable. Le dispositif Mon soutien psy fait l’objet d’une réelle attente, notamment là où les CMP sont surchargés – il y a parfois deux ans d’attente. L’accès direct aux soins doit être développé.En revanche, j’appelle l’attention du Gouvernement sur la nécessité d’augmenter les rémunérations des psychologues hospitaliers. Le tarif des consultations des psychologues libéraux ayant été augmenté, on constate une fuite hors du secteur hospitalier. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC. – M. Yannick Monnet, Mme Stéphanie Rist et Mme Anne-Cécile Violland applaudissent.)

La parole est à M. le rapporteur général.

Je reprends la parole pour faire valoir le travail de la commission. Parmi les sujets que nous avons évoqués, tout ne peut pas être réglé. Sans dire que les autres amendements ne posent pas les bonnes questions, il semble que l’amendement de M. Peytavie règle un grand nombre de problèmes, et permet d’évaluer l’évolution après la prise en charge.J’entends que le dispositif puisse avoir des effets d’attractivité, comme le mentionne notre collègue.Il ne s’agit pas de remettre en cause la revalorisation dans le secteur libéral. Bien au contraire ! Toutefois, elle conduit forcément certains professionnels hospitaliers à partir. Il faut veiller à ne pas déshabiller Paul pour habiller Pierre car on a besoin d’une prise en charge psychologique dans les structures d’hospitalisation.D’une façon générale, je ne suis pas favorable aux accès directs. Cependant, je l’étais en l’espèce sous réserve d’une évaluation. Je souhaite donc que nous préservions les engagements pris afin d’évaluer l’accès direct, madame la ministre. Nous pourrions ainsi trouver un accord sur l’amendement de M. Peytavie, dont nous avons débattu en commission, qui pose aussi la question des tarifs.Madame Leboucher, vous demandez que le rapport évalue le nombre de psychologues qui entrent dans le dispositif et de ceux qui en sortent. Si on veut réaliser une telle évaluation, il faut attendre que les psychologues se saisissent de la nouvelle tarification.

Ils n’en veulent pas !

Je répète que je suis donc plutôt favorable à l’amendement de M. Peytavie, qui règle les questions du nombre de psychologues et du suivi de la prise en charge médicamenteuse.J’ai noté la nécessité d’être vigilant afin de ne pas vider les structures d’hospitalisation de leurs psychologues, du fait de l’augmentation de la rémunération dans le secteur libéral.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Permettez-moi de reprendre la parole pour évoquer un sujet sur lequel j’ai beaucoup travaillé ces derniers mois, avec les professionnels.Je suis très favorable à l’idée d’une évaluation, en matière de santé comme dans tous les domaines. Souvent, on la néglige, on ne lui consacre pas assez d’efforts.Toutefois, par un amendement précédent, on a beaucoup changé le contour du dispositif : on a étendu le nombre de consultations et modifié leur prix pour les psychologues. On va donc sans doute attirer davantage de professionnels.Il est difficile d’évaluer un dispositif alors qu’on en a changé les contours et l’attractivité. Il ne faut donc ni se précipiter ni mettre trop d’énergie dans l’évaluation, d’autant qu’il reste plusieurs amendements et quelques articles à discuter. Le dispositif devant évoluer, la question de l’évaluation sera peut-être pertinente dans un an ou deux.

La parole est à Mme la ministre.

Tout d’abord, je suis désolée de ne pas avoir répondu à M. Bazin au sujet des thérapies de couple. Les couples peuvent naturellement bénéficier du dispositif Mon soutien psy.Aujourd’hui, 3 825 psychologues font partie de ce dispositif – ce sont 315 professionnels de plus que le mois dernier. Nous sommes en train d’évaluer 6 740 demandes de conventionnement. Les psychologues doivent disposer de plus de trois ans d’expérience et remplir certains critères. La délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie réalise l’évaluation des compétences en vue d’un conventionnement.J’entends travailler à accélérer cette évaluation, qui n’est pas assez structurée pour venir à bout des demandes suffisamment rapidement. Nous avons besoin de ce dispositif et les volontaires sont là.

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        224        Nombre de suffrages exprimés                212        Majorité absolue                        107                Pour l’adoption                158                Contre                54