Amendement n° 986

Nous sommes prêts à retirer cet amendement de suppression à deux conditions, monsieur le ministre.La première est que vous vous engagiez à approuver l’amendement no 191 de M. Guedj et à lever le gage. Cet amendement vise à exaucer la demande de la FHF, qui a besoin de 2,4 milliards d’euros pour finir l’année. C’est simple, les directeurs d’hôpital que j’ai rencontrés dans ma circonscription m’ont indiqué qu’ils ne savaient pas comment ils assureraient les soins jusqu’à la fin de l’année avec l’Ondam actuel. L’hôpital de Montreuil risque de ne pas pouvoir verser les salaires des soignants. Entendez donc le cri des personnels des hôpitaux qui vous demandent 2,4 milliards ; si vous vous y engagez, nous pourrons avancer.Nous vous demandons aussi de soutenir l’amendement no 208 de M. Saint-Pasteur, qui vise à intégrer à l’Ondam les effets de l’extension du Ségur à l’ensemble du secteur médico-social. Cette mesure n’est pas financée. Ainsi, les représentants du centre d’information sur les droits des femmes et des familles (CIDFF) reçus à l’Assemblée nationale la semaine dernière nous ont dit qu’il sera difficile d’accompagner les femmes victimes de violences conjugales s’ils doivent appliquer la revalorisation du Ségur à tous les personnels, sans aucune compensation.Engagez-vous à compenser les effets du Ségur et à aider les hôpitaux à terminer l’année, et nous retirerons notre amendement de suppression. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – Mme Sandra Regol applaudit également.)

La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 583.

La rectification de l’Ondam proposée par le Gouvernement est à l’image du rafistolage budgétaire permanent qui abîme notre sécurité sociale au quotidien. Nous nous interrogeons sur la sincérité même des chiffres qui nous sont présentés. De PLFSS en PLFSS, l’Ondam ne cesse d’être rectifié en raison de sa surexécution. À titre d’exemple, l’Ondam soins de ville pour 2024, fixé à 108,4 milliards d’euros dans la LFSS initiale, est ici porté à 109,5 milliards, soit un delta de 1,1 milliard. Ce différentiel de 1,1 milliard, c’est de l’argent qui a manqué au système de soins.Au-delà de cette insincérité manifeste, le financement de l’Ondam et des sous-objectifs soins est loin d’être à la hauteur des besoins du système de santé. Selon la FHF, la non-compensation de l’inflation se chiffre à 1,3 milliard d’euros, ce qui représente 20 000 équivalents temps plein (ETP) infirmiers. Elle ampute sévèrement la capacité de fonctionnement et d’investissement des établissements. Le secteur médico-social n’est pas en reste, alors que 85 % des Ehpad ont enregistré un résultat déficitaire pour l’exercice 2023.Les besoins sont là, nous les connaissons. Alors que l’Ondam rectifié est fixé à 256 milliards, la FHF nous prévient qu’il manque encore 4 milliards, ne serait-ce que pour sortir la tête de l’eau. Le groupe Écologiste et social ne donnera jamais quitus à un PLFSS dont la trajectoire d’austérité repose sur 15 milliards d’euros d’économies.Nous ne pouvons revenir à une sécurité sociale protectrice sans penser l’interdépendance entre la santé humaine et la santé des écosystèmes. L’augmentation des cas de maladie chronique est directement liée aux facteurs environnementaux ainsi qu’à nos modes de vie. Les symptômes sont connus : problèmes respiratoires dus à la pollution de l’air, maladies liées aux perturbateurs endocriniens, exposition aux pesticides. Il nous faut davantage de moyens. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EcoS.)

Pour les spectateurs étrangers à notre assemblée, rappelons l’absurdité de la discussion. Nous parlons d’un objectif national de dépenses de santé ; en d’autres termes, nous décidons d’abord de la somme d’argent que nous mettons dans la caisse, avant de nous demander comment le dépenser pour soigner les gens. La logique politique exigerait l’inverse : il faudrait partir des besoins de la population en matière de santé, puis se demander comment remplir la caisse pour y subvenir. (M. Maxime Laisney applaudit.)Quelle que soit la logique retenue, le budget que vous nous présentez est de toute façon déplorable. Les dépenses progressent de 0,5 % par rapport aux prévisions du début d’année, alors que l’inflation s’élève à 2,5 %. La différence entre 2,5 % et 0,5 %, c’est 2 % ! Le budget a très légèrement augmenté tandis que les coûts et les charges – matériel, équipement, logistique, médicaments etc. – pesant sur le système de santé progressaient bien plus vite.Tout en demandant la suppression de l’article 2, je signale notre étonnement face à l’attitude des députés du Rassemblement national, qui n’ont pas déposé un seul amendement sur cet article qui en a suscité des dizaines. Pourtant, la circonscription de Mme Le Pen inclut l’Ehpad des Orchidées, à Carvin, dont le personnel s’est mis en grève en février pour dénoncer le non-remplacement des départs et le vieillissement du matériel ; je pense que ces gens aimeraient voir leur députée déposer des amendements ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Monsieur Chenu, les soignants du centre hospitalier de Denain, dans votre circonscription, se mettent régulièrement en grève pour demander la titularisation des personnels précaires ; ils auraient sans doute apprécié que vous interveniez sur l’Ondam !

Occupez-vous du CHU de Toulouse !

Bref, la suppression de cet article est nécessaire, car les moyens ne sont pas au rendez-vous. Évaluons d’abord les besoins avant de nous poser la question des ressources et des recettes ; c’est ainsi que nous pourrons damer le pion à Bercy. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs du groupe EcoS.)

Quel est l’avis de la commission ?

Je répète que la suppression de cet article rendrait le projet de loi inconstitutionnel. Plus généralement, nous serons bientôt en novembre ; le temps que le texte soit examiné au Sénat, revienne à l’Assemblée nationale et soit adopté, l’année sera presque finie. Par conséquent, même si je partage votre diagnostic quant à l’insincérité de l’Ondam initial pour 2024, même s’il manque plusieurs milliards d’euros, je ne pense pas qu’un vote visant à modifier l’article pourra rectifier à temps le financement des différentes structures.Mme Rousseau a opposé le public et le privé. Malheureusement, la situation est presque aussi grave dans un cas que dans l’autre. Le déficit est de l’ordre de 40 ou 50 % dans les structures privées et a dépassé les 50 % dans les structures publiques. Je vous appelle donc tous à la vigilance sur ce point : ne reproduisons pas les erreurs des PLFSS 2023 et 2024. J’estime important de rejeter l’Ondam 2025, comme nous l’avons fait massivement en commission, tant que les 1,1 milliard d’euros de cotisations supplémentaires à la CNRACL ne seront pas neutralisés.Malgré nos divergences politiques, nous sommes d’accord pour conclure à l’insincérité de l’Ondam pour 2024. Cependant, il me semble qu’il faut maintenir l’article 2 pour objectiver cette insincérité budgétaire. Battons-nous ensemble, avec le Gouvernement,…

Contre le Gouvernement !

…pour trouver les 1,1 milliard d’euros manquants. Nous éviterons ainsi de plonger dans des difficultés plus grandes encore non seulement les hôpitaux, mais aussi les cliniques privées et les centres de lutte contre le cancer. Arrêtons d’opposer le public et le privé, sinon nous finirons par opposer l’Ondam hospitalier et l’Ondam médico-social, l’Ondam médico-social et l’Ondam soins de ville, et ainsi de suite.Le texte démontre simplement que ce système budgétaire est en bout de course. M. le ministre doit comprendre que nous n’en voulons plus. Plutôt qu’un texte budgétaire, nous voulons des réformes structurelles qui passent par une vraie loi pluriannuelle consacrée à la santé. Si vous vous engagez à proposer une telle loi de programmation, monsieur le ministre, nous aurons fait un grand pas.

Très bien !

La commission s’est prononcée en faveur des amendements de suppression. Son avis est réputé défavorable puisqu’elle a rejeté le PLFSS dans son ensemble, mais elle a adopté ces amendements. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Je tiens à dénoncer la malhonnêteté intellectuelle de Jérôme Guedj. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe SOC.)

C’est une attaque personnelle !

Attendez donc mon explication pour en juger ! Il essaie de faire croire que l’Ondam et les comptes de 2024 sont insincères en raison d’un prétendu cadeau que j’aurais fait au secteur privé pendant les quelques mois où je fus ministre. Je souhaite donc rappeler plusieurs choses.Premièrement, le conflit avec le secteur privé a démarré lorsque j’ai pris la décision, en accord avec le gouvernement de l’époque et avec la ministre Catherine Vautrin, d’augmenter les tarifs hospitaliers de 4,3 % en 2024 et les tarifs des cliniques de 0,3 %. Cette prétendue différence de traitement – pourtant tout à fait justifiée, mais ce n’est pas le sujet – en faveur des établissements publics a mené les cliniques à appeler à la grève en juin. Finalement, nous avons pu prévenir le conflit en menant des discussions et en parvenant à un protocole d’accord.Ce protocole comportait quelques mesures pour garantir à l’avenir l’équité de traitement des deux secteurs. Il ne s’agissait pas de revenir sur les décisions déjà actées, aussi le taux d’augmentation des tarifs n’a-t-il pas évolué. Nous avons par exemple accordé 80 millions d’euros aux cliniques pour financer les gardes de nuit et de week-end, reproduisant en cela la mesure dont le gouvernement de Mme Borne – le ministre de la santé était alors M. Rousseau – avait fait bénéficier les hôpitaux publics et les hôpitaux privés à but non lucratif à partir du 1er septembre 2023. Nous avons financé cette somme pour les cliniques privées en prenant 80 millions d’euros sur les réserves prudentielles de l’Ondam – fixé, je le rappelle, à 262 milliards.Le protocole visait également la suppression de la minoration des tarifs du privé, car celle-ci avait déjà été accordée aux établissements privés à but non lucratif par M. Rousseau en septembre 2023. Je rappelle d’ailleurs que cette minoration existait pour compenser l’effet du CICE, créé sous M. Hollande.

J’étais contre !

Certains étaient pour, certains étaient contre.

Il y avait des frondeurs, à l’époque !

Il n’en reste pas moins que le CICE a entraîné des effets qu’il était nécessaire de corriger. Nous avons donc supprimé la minoration des tarifs du privé, car ce secteur avait été oublié par le gouvernement précédent.Le protocole d’accord comprenait encore la promesse d’un protocole de financement pluriannuel pour les hôpitaux. J’espère que le gouvernement actuel reprendra ce principe, car je crois que le rapporteur général et l’ensemble des groupes appellent de leurs vœux une telle démarche, qui donnerait des perspectives d’avenir et de la visibilité aux acteurs.Enfin, par cet accord, le gouvernement dont je faisais partie s’était engagé à faire la transparence sur l’attribution des FIR, dont le privé se plaignait qu’ils n’étaient jamais accordés qu’aux établissements publics. Nous avions promis la transparence, au nom de l’équité.Voilà ce que contenait l’accord, pas un euro de plus. Prétendre que j’aurais donné en douce au secteur privé 600 millions d’euros prélevés sur le financement du public – moi qu’on a tant accusé d’avoir favorisé, au contraire, le public ! –, c’est une escroquerie intellectuelle majeure. Nous avons d’ailleurs déjà échangé à ce sujet, monsieur Guedj, mais vous ne résistez pas à en parler en séance avec force effets de manche. Je m’inscris donc en faux contre vos propos mensongers. Aucun euro dans cet accord n’a été pris au public pour être donné au privé, et vous le savez très bien. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes HOR et EPR.)

Et l’article 2, alors ?

Si nous continuons à opposer un secteur à un autre, nous n’arriverons jamais à sortir des crises dont nous sommes en train de débattre. Nous avons besoin de faire travailler tous les acteurs ensemble ! Opposer le public et le privé, c’est faire exactement le contraire, et ce n’est pas du tout la philosophie de l’accord que nous avons conclu en juin.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements de suppression ?

À plusieurs reprises, j’ai entendu le terme d’insincérité. Il faut être précis : l’insincérité budgétaire, c’est la volonté délibérée de fausser les lignes d’équilibre d’une loi de finances.

Oui, c’est bien cela !

Je vous invite à rectifier vos propos : corriger l’Ondam pour accorder des crédits supplémentaires nécessaires aux soins de ville ou à l’hôpital, ce n’est pas de l’insincérité. Les mots ont un sens. Il est crucial qu’une correction de l’Ondam ne déclenche pas de procès en insincérité à l’Assemblée nationale.L’Ondam, ce n’est pas l’orientation naturelle des dépenses de l’assurance maladie…

Joli !

…c’est l’objectif à atteindre. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

Eh oui !

Il peut donner lieu à des corrections, qui sont assumées – il faut juste savoir les expliquer. En l’espèce, l’Ondam a effectivement été modifié par rapport à la loi de financement initiale et sa progression a été fixée à 3,3 %, pour des raisons que, je crois, tout le monde ici comprend. Le détail en est fourni dans l’exposé des motifs. Il s’agit de dépenses nécessaires : dynamique des dépenses des soins en ville et à l’hôpital, campagne de vaccination au Beyfortus – je crois que nous étions tous ravis d’en disposer pour protéger les nourrissons de la bronchiolite et éviter par le même coup la saturation des urgences –, etc.D’où le correctif apporté. Il s’agit – passez-moi l’expression – d’une bonne correction ; il ne s’agit pas de mauvaise gestion, et encore moins d’insincérité. C’est pourquoi j’émets un avis défavorable sur ces amendements de suppression. On se trompe de combat. Que les orientations que nous préconisons les uns et les autres pour 2025 divergent, très bien, mais que vous soyez contre la rectification, pour les motifs que je viens d’exposer, du montant de l’Ondam, je pense que c’est contraire même à vos projets politiques et à votre souhait d’augmenter la dépense de santé – ce que prévoit précisément l’article 2. (Mêmes mouvements.)

Je suis saisi de nombreuses demandes de prise de parole. Certains d’entre vous ayant été, non pas mis en cause, mais cités dans le débat, je comprends qu’ils veuillent intervenir, mais je vous informe que je n’accepterai que trois orateurs pour, trois contre ; il me semble que ce sera suffisant. Je vous demanderai en outre de faire bref.La parole est à M. Nicolas Turquois.

Il est vingt-trois heures trente. Voilà deux heures que l’on écoute de belles figures de style, après en avoir entendu d’autres, cet après-midi, à l’occasion de la défense de la fausse vraie – ou vraie fausse – motion de rejet préalable. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.) On discute entre personnes de bonne compagnie, on s’écoute parler, on évoque un peu tous les sujets, on liste tout ce qui ne va pas… Mais concrètement, quand est-ce qu’on avance ? Quand allons-nous essayer de résoudre les difficultés de l’hôpital public, d’améliorer les petites retraites agricoles, de remédier à la désertification médicale ?

C’est précisément ce que nous étions en train de faire !

Nous parlons dans le vide ! (Mêmes mouvements.)Comme dans tout exercice budgétaire, que ce soit dans une entreprise, un foyer ou une association, il faut partir de prévisions. Si l’on se contente de les supprimer, qu’on ne peut plus s’appuyer sur un quelconque constat, on ne peut rien faire de concret ! Pourrions-nous donc avancer et passer à l’examen des articles qui visent à améliorer la situation des Français ? (Mêmes mouvements.)

La parole est à M. Damien Maudet.

« On a arrêté de redouter l’hiver : désormais, on se trouve dans une situation dégradée toute l’année. Les services de réanimation sont saturés quotidiennement. Je dois refuser des patients. » Voilà ce qu’on entend à l’hôpital Necker.Monsieur Turquois, que vous le vouliez ou non, cette situation est de votre faute ! (« Eh oui ! » et applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.) Voilà sept ans que vous êtes au pouvoir et jamais la situation n’a été aussi dégradée.

Elle l’était déjà avant…

L’an dernier, vous avez fait voter – ou plutôt fait adopter par 49.3 – un budget qui avait été dénoncé par les fédérations hospitalières, par les syndicats et même par le conseil d’administration de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). Vous revenez aujourd’hui devant nous avec un budget rectificatif qui est toujours aussi insuffisant. Mais de qui vous moquez-vous ? Croyez-vous vraiment que nous n’allons pas supprimer cet article ?Vous nous demandez ce que nous avons concrètement fait pour améliorer la situation de l’hôpital. (« Rien ! » sur les bancs du groupe DR.) Je vous renvoie la question : que faites-vous depuis sept ans ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Et vous, qu’avez-vous fait avant ? Posez la question à M. Hollande !

On se trouve dans une situation qui n’a jamais été vue. Vous évoquiez le numerus clausus et les déserts médicaux : on va former aujourd’hui autant de médecins que dans les années 1970 alors qu’il y a 15 millions d’habitants de plus !Nous perdons du temps avec ces histoires. Investissez pour l’hôpital, investissez pour la santé, écoutez les fédérations hospitalières qui vous demandent de l’argent ! Les Français en ont besoin. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP, ainsi que sur quelques bancs des groupes SOC et EcoS.)

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Je voudrais m’adresser avec beaucoup de respect à M. le président de la commission des affaires sociales.Monsieur Valletoux, vous avez parlé de malhonnêteté intellectuelle et d’escroquerie. Ce sont des mots durs. Néanmoins, je ne les prends pas pour moi ; je les prends pour la FHF, qui a déployé devant les parlementaires l’argumentaire que je vous ai présenté. Je ne suis pas certain que M. Robinet apprécie – pas plus que l’ensemble des collaborateurs de la FHF.Cet argumentaire, nous le faisons nôtre, parce que nous sommes convaincus qu’il n’y a pas eu en effet de prise en considération des conséquences de cette mesure. Je ne conteste pas la mesure elle-même, je souligne le fait qu’avec une enveloppe fermée, elle a forcément des conséquences sur le budget de l’hôpital public. Je vous trouve très dur envers la fédération que vous avez présidée par le passé.Quant à vous, monsieur le ministre, vous n’avez pas répondu à la proposition que vous a faite mon collègue Delaporte. Vous savez, nous n’avons pas envie de supprimer par principe un à un les articles de ce PLFSS. (Vives exclamations sur les bancs du groupe EPR et DR. – M. Éric Bothorel mime un joueur de pipeau, d’autres députés du groupe EPR un joueur de violon.)Monsieur le président, puis-je poursuivre ?

Chers collègues, laissez l’orateur s’exprimer.

Nous nous trouvons là au cœur du problème de méthode. Nous vous proposons de retirer notre amendement de suppression pour pouvoir débattre et modifier le texte – tel sera, comme je l’ai expliqué en soutenant la motion de rejet préalable, le sens de notre démarche tout au long de l’examen de ce PLFSS – et vous faites comme si nous n’avions rien dit ! Je le répète, nous avons des contre-propositions, nous souhaitons tracer une autre voie. (Exclamations sur les bancs du groupe EPR.) Si, chers collègues ! Lisez nos amendements !Arthur Delaporte a posé une question à M. le ministre, qui n’a même pas daigné lui répondre, de même qu’il n’a pas répondu aux propositions que j’ai faites dans la motion de rejet. Il y a un réel problème de méthode. Vous nous reprochez de déposer une motion de rejet préalable et des amendements de suppression, en nous accusant de ne pas vouloir débattre, mais quand nous retirons la motion et que nous vous proposons d’amender le texte, vous ne nous répondez même pas. (Exclamations sur les bancs du groupe EPR.) Il n’y a nulle part où négocier, ni dans l’hémicycle ni dans les cabinets ministériels ! Comment voulez-vous que nous fassions ? (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe EcoS.)

La parole est à M. Yannick Monnet.

Monsieur le ministre, j’assume pour ma part de dire que les budgets du PLFSS sont insincères. Il s’agit d’ailleurs, je le répète, d’une stratégie qui crée du déficit.Pourquoi sont-ils insincères ? Parce que cela vous permet de contraindre les dépenses et de ne pas avoir à chercher des recettes supplémentaires. Si vous soutenez que votre budget n’est pas insincère, c’est que vous êtes dans une totale ignorance des besoins de santé du pays – ce qui est très grave et inquiétant. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et EcoS.)

La parole est à M. Philippe Vigier.

J’adore quand les socialistes parlent d’austérité ! (Exclamations sur les bancs du groupe SOC.) Dans la discussion générale, j’ai rappelé, monsieur Hollande, l’évolution de l’Ondam lorsque vous étiez aux affaires, entre 2012 et 2017. (M. Jérôme Guedj s’exclame.) Je ne vous ai pas interrompu, cher collègue – et n’essayez pas de passer pour une oie blanche, vous ne l’êtes pas du tout ! (Exclamations sur divers bancs.)Pendant ces cinq années-là, les dépenses d’assurance maladie ont augmenté de 20 milliards d’euros. Au cours des cinq dernières années, de 2019 à 2024, même en tenant compte de l’inflation, qui a été de 2,7 % par an, nous avons mis plus d’argent que vous dans la santé – ne vous en déplaise. (« Eh oui ! » et applaudissements sur les bancs du groupe EPR. – Exclamations sur les bancs du groupe SOC.)Il est vrai qu’en matière d’austérité, vous avez été nos professeurs ! Pour ma part, je n’ai pas oublié la baisse des dotations aux collectivités : 13,5 milliards d’euros en moins entre 2012 et 2017. Alors, les leçons, ça va bien ! (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR. – Vives exclamations sur les bancs des groupes LFI-NFP et SOC.)

Chers collègues, s’il vous plaît !

D’autre part, Jérôme Guedj, on ne peut pas déposer une motion de rejet préalable puis la retirer au dernier moment, pas vu pas pris ! Les Français nous regardent : ils savent très bien que si la motion est adoptée, cela met un terme au débat – et c’est ce que vous vouliez initialement, mais vous avez eu peur des conséquences d’une telle situation. (M. Jérôme Guedj s’exclame.) De tout cela, les Français ne veulent plus !Enfin, madame Rousseau, il n’y a pas que les médecins du public qui assurent les soins non programmés, les médecins du privé le font eux aussi. Cessez d’opposer public et privé ! (Applaudissements sur les bancs des groupes EPR, DR et HOR.)

Veuillez conclure, cher collègue.

Venez dans mon territoire et vous verrez qui fait les soins non programmés. (Le président coupe le micro de l’orateur, dont le temps de parole est écoulé.)

Voici le résultat du scrutin :        Nombre de votants                        271        Nombre de suffrages exprimés                203        Majorité absolue                        102                Pour l’adoption                121                Contre                82