Amendement n° 925
LOI n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 (1)
Dispositif
Dans un délai d’un an à compter de la date de promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport faisant l'évaluation des articles 37, 38, 39, 44, 46 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024.
Ce rapport examine plus largement la distinction des dépenses associées à des mesures de prévention inscrites en loi de financement de la sécurité sociale. Le rapport évalue l’opportunité de distinguer l’investissement en santé à travers la prévention, permettant d’identifier les économies réalisées à terme. Ce rapport est rendu public.
Ce que ça change · analyse IA
Propose d'étudier la sortie des dépenses de prévention de l'Ondam pour les traiter comme un investissement et non un coût de gestion.
Intention : Sanctuariser le financement de la prévention en la déconnectant des mécanismes de régulation et de plafonnement des dépenses de soins de l'assurance maladie.
L'amendement vise à briser la logique de l'Ondam, conçu comme un outil de maîtrise et de plafonnement des dépenses de santé, pour y introduire une distinction comptable majeure : la prévention ne doit plus être vue comme une charge de fonctionnement, mais comme un investissement à long terme. Le débat révèle un consensus sur l'opacité actuelle du financement de la prévention, mais une divergence technique sur sa méthode : faut-il créer un sous-objectif dédié au sein de l'Ondam (pour mieux le piloter) ou le sortir totalement de l'Ondam (pour le protéger des arbitrages budgétaires de l'assurance maladie) ? L'adoption de cet amendement d'appel marque la volonté du législateur de sortir la prévention de la logique de « coup de rabot » budgétaire pour l'inscrire dans une vision médico-économique pluriannuelle.
Exposé sommaire
Cet amendement des députés socialistes et apparentés vise à dissocier les dépenses de prévention des dépenses incluses dans l’Ondam.
Malgré des évolutions récentes, l’effort financier global consacré à la prévention demeure peu lisible.
La Cour des comptes dès 2011 et 2021 ainsi que le HCAAM en 2017 se sont inquiétés que ces dépenses soient mesurées de manière trop imprécise et trop incomplète.
La Cour soulignait en particulier la complexité et la redondance des circuits de financement, concourant ainsi à nuire à la performance de la politique. Au regard des enjeux que
constitue la prévention pour notre système de santé, il apparaît souhaitable qu’elle bénéficie d’un étayage clarifié de sa programmation financière et d’une meilleure appréhension des
moyens d’intervention réellement mobilisables.
Surtout, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) constitue avant tout un outil de pilotage et un indicateur de maîtrise des dépenses de santé. Or, les dépenses de prévention sont à envisager comme étant, par nature, des dépenses d’investissement qui n’ont pas à figurer dans l’Ondam.
C’est pourquoi le présent amendement d'appel propose d’étudier une dissociation des dépenses relatives à la prévention de l’Ondam.
Le débat en séance (compte rendu)
1 séance du 05/11/2024 — 32 interventions · Compte rendu intégral ↗
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 925 et 2038. La parole est à M. Aurélien Rousseau, pour soutenir l’amendement no 925.
Année après année, nous disons tous que la prévention est un investissement, sans savoir exactement ce qu’elle représente dans le PLFSS. Mon amendement vise à engager un travail de fond, qui sera considérable, pour identifier les dépenses en prévention de l’année n.La vaccination contre le papillomavirus, par exemple, préserve de cancers qui pourraient apparaître vingt ou trente ans plus tard. Un modèle médico-économique est donc nécessaire.Nous demandons qu’un travail soit engagé car le PLFSS ne saisit pas suffisamment bien la prévention. (MM. Arthur Delaporte et Boris Vallaud applaudissent.)
Vous disiez l’inverse lorsque vous étiez macroniste !
À défaut, elle restera l’objet d’applaudissements dans les colloques ou dans nos débats, sans qu’on parvienne à la faire basculer dans la vie réelle. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
Il a raison !
La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2038.
Puisque la prévention est un investissement, il est important qu’on puisse l’isoler dans l’Ondam. Il s’agit de dépenser de l’argent maintenant pour en récupérer plus tard.On entend souvent que l’on ne fait rien pour la prévention. En réalité, nous examinons chaque année de nombreuses dépenses qui lui sont liées dans l’Ondam. Il faut avancer sur cette question et sortir l’investissement du financement de l’Ondam. (M. Aurélien Rousseau applaudit.)
Quel est l’avis de la commission ?
Voir la prévention sous l’angle d’un investissement est une bonne chose. Elle est surtout une maladie que le patient ne déclenchera pas, donc une dépense que le système ne fera pas.Il est bon de pouvoir l’objectiver dans le cadre de l’Ondam et, davantage encore, d’avoir une approche médico-économique. Nous en discutons souvent, par exemple avec la Cnam, pour financer notamment des campagnes de prévention plus larges.L’essentiel est que cette approche prenne tout en compte, non seulement la morbi-mortalité pour le patient, mais aussi les indemnités journalières qui sont versées en cas de maladie au patient ou à son conjoint, ou le défaut de productivité dont souffre l’entreprise lorsqu’un salarié est absent.La réflexion devra alimenter la nouvelle loi de programmation pluriannuelle pour la santé que nous réclamons tous.Je donne donc un avis très favorable à ces amendements identiques.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
La difficulté réside dans le caractère éminemment interministériel de la prévention. Certaines actions sont financées par l’assurance maladie, par l’intermédiaire de l’Ondam ; d’autres, par les assurances complémentaires, par des associations, par des collectivités, voire par le monde professionnel dans le cadre de la santé en entreprise.
Personne n’y comprend rien !
Non, c’est un secteur passionnant car il concerne tous les ministères. La prévention touche la vie profonde de chaque citoyen. C’est pourquoi elle est difficile à chiffrer.
Il y a tellement de choses !
En 2018, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a évalué à 16 milliards par an l’effort financier en matière de prévention – institutionnelle et non institutionnelle. Ces actions transversales sont menées par de nombreux acteurs.J’ignore s’il serait pertinent de créer un sous-objectif dédié aux dépenses de prévention. Le sujet est vaste. On ne le saisira pas dans son entièreté si on se limite à l’Ondam.C’est pourquoi je donne un avis de sagesse aux amendements identiques.
La parole est à Mme Isabelle Santiago.
Je soutiens l’amendement de mon collègue Aurélien Rousseau. La dernière étude européenne publiée sur le sujet par la revue The Lancet montre que, pour un pays comme la France, ne pas investir en faveur de la prévention représente un coût induit de 38 milliards de dollars par an, soit le montant des dépenses consacrées à la santé d’adultes ayant subi des psychotraumatismes dans leur enfance. Tous les enfants deviennent des adultes, et on constate que les expériences négatives de l’enfance (ACE) conduisent à développer un jour des pathologies majeures comme le diabète ou le cancer.S’inscrire dans la prévention est donc une urgence absolue !
Monsieur Isaac-Sibille, vous souhaitez intervenir contre les amendements ou en leur faveur ?
Ma position est nuancée. (Sourires.)
M. Vigier me fait les gros yeux depuis tout à l’heure… Enfin, vous avez la parole.
Je suis très heureux que nous examinions ces amendements, d’autant que siègent parmi nous d’anciens ministres chargés de la santé.
Ça fait plaisir !
Nous nous sommes battus afin d’obtenir à partir de 2019 et de 2020 un orange puis un jaune budgétaires consacrés à la prévention. S’il ressort que celle-ci est très disparate, cela donne une vision d’ensemble.Je plaide depuis longtemps – une telle mesure constituant une prérogative ministérielle – pour que la prévention fasse l’objet d’un sous-objectif de l’Ondam. Le sixième sous-objectif « autres prises en charge » pourrait y être consacré. Il finance déjà par exemple Santé publique France depuis trois ou quatre ans. On y regrouperait l’ensemble des dépenses touchant la prévention.
Merci de conclure, cher collègue.
Il faudra aussi se poser la question de ce qui relève ou non de l’assurance maladie… (Mme la présidente coupe le micro de l’orateur, dont le temps de parole est écoulé.)
La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Ce rapport visera effectivement à recenser les dépenses ayant trait à la prévention, mais aussi à étudier la possibilité qu’elles sortent du champ de l’Ondam : c’est l’objectif final de notre proposition.
La parole est à M. le rapporteur général.
Cette discussion se révèle fort intéressante : nous sommes tous relativement d’accord pour envisager le vote d’une loi pluriannuelle de santé, mais il sera difficile d’en poser les fondations. « Ce que l’on conçoit bien s’énonce clairement » : il importe d’envisager la prévention comme un investissement, de chiffrer chaque année son montant prévisionnel, de l’objectiver, afin de savoir qui est en mesure de le financer, évitant ainsi les coups de rabot et les transferts aux mutuelles. Cette charge reviendra-t-elle à l’assurance maladie obligatoire, à l’assurance maladie complémentaire ?
Et voilà !
Si nous voulons pousser le sujet plus loin, l’étude médico-économique de chaque pathologie à laquelle se livrent les centres hospitaliers – le groupe homogène de séjours (GHS) correspondant au tarif du groupe homogène de malades (GHM) – nous permettra d’évaluer financièrement les grandes pathologies comme les cancers, affections cardiovasculaires et affections psychiatriques, lesquels représentent en tout 70 % des affections de longue durée (ALD). En y ajoutant la connaissance, dans chaque cas, du niveau et du coût des préventions primaire, secondaire et tertiaire, nous devrions y voir clair sur notre point d’atterrissage, au bénéfice de tous nos patients.
(Les amendements identiques nos 925 et 2038 sont adoptés.) (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également.)