Amendement n° 720

L’amendement de suppression a été débattu en commission sans que nous parvenions à obtenir une réponse claire. C’est pourquoi nous le maintenons.Ainsi, la question du reste à charge des assurés en matière d’imagerie médicale et de biologie n’a pu être éclaircie en commission. Le Gouvernement, la majorité ou le socle commun – je ne sais comment les dénommer – ont fourni des éléments de langage tels que « cela n’aura pas d’impact notable sur le reste à charge » ou « tant que le ticket modérateur n’est pas modifié », alors que, chacun le sait, le Gouvernement souhaite cette modification.Dès lors que nous ne pouvons avoir confiance ni dans le Gouvernement ni dans les éléments fournis en commission, nous demandons la suppression de l’article 15 afin d’avoir un débat plus serein et approfondi avec les partenaires.

Nous proposons de supprimer l’article 15. Les relations conventionnelles sont cruciales pour une maîtrise raisonnée de certaines dépenses d’assurance maladie – dont celles relevant du secteur de la biologie médicale –, ajustée aux besoins de santé publique. S’il faut donner un cadre légal à ces relations, permettre au directeur des caisses d’assurance maladie de conduire la politique de maîtrise des dépenses de manière unilatérale contredit clairement l’effet recherché et l’esprit de la loi.Les acteurs de la biologie médicale ont largement montré par le passé leur souci de participer à la maîtrise des dépenses. En dix ans, grâce aux mécanismes conventionnels, ils ont consenti à des révisions tarifaires de près de 5,2 milliards d’euros et ont appuyé des propositions qui permettraient la réalisation d’économies à court terme sur les examens les plus prescrits, tels que les dosages de vitamine D, le contrôle de la vitesse de sédimentation ou l’identification de groupes sanguins.Sur le fond, l’article ne paraît pas davantage pertinent.

L’amendement no 969 de M. Benjamin Lucas-Lundy est défendu.La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement no 998.

En venant modifier le code de la sécurité sociale, l’article 15 du PLFSS entérine la fin du dialogue conventionnel. Dans un contexte d’épuisement et de découragement des personnels de santé dont la pénurie se fait sentir dans de nombreux secteurs, il apparaît pour le moins inopportun d’adopter une disposition législative renforçant l’unilatéralisme au détriment de la confiance et du dialogue social.Il nous incombe de repenser notre système dans sa globalité en facilitant les mécanismes administratifs. Ayons le courage de donner du sens aux diminutions de dépenses que nous opérerons en replaçant le patient et les professionnels au cœur de notre appareil de santé.

La parole est à M. Yannick Neuder, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.

Je comprends qu’en défendant la suppression de l’article 15, il ne s’agit pas tant pour vous de supprimer le dialogue entre les professionnels de santé et l’Uncam que d’éviter une relation déséquilibrée au profit de cette dernière.Cependant supprimer l’article nous empêcherait d’adopter un comportement responsable en matière de dépenses et de volumes. Je suis donc défavorable à la fois à cette suppression et à tout ce qui ne favorise pas les relations bilatérales, notamment aux amendements hostiles au dialogue entre les caisses et les professionnels de santé. Je serai par ailleurs favorable aux amendements qui tiennent compte des enjeux des territoires dans ces discussions sur les prix et les volumes.

La parole est à Mme la ministre de la santé et de l’accès aux soins, pour donner l’avis du Gouvernement.

Si les actes d’imagerie et de biologie sont utiles pour poser des diagnostics, il n’en demeure pas moins qu’ils augmentent de façon exponentielle. Je suis très attachée à la notion de contrat. Le 27 juillet 2023, un protocole a été signé avec les professionnels de biologie pour limiter l’augmentation des dépenses à 0,4 % sur une enveloppe définie. L’avenant no 12, signé le 20 décembre 2023, prévoyait 200 millions d’économies dont 140 millions provenant de la baisse de la valeur de la lettre clé B. Dans l’imagerie médicale, une convention a été signée en 2018 ; depuis qu’elle a pris fin en 2021, il n’y a plus de conventionnement.Le contrat est fondamental ; c’est aussi un contrat de confiance. Pour connaître ce milieu professionnel, je sais qu’on ne peut travailler en totale liberté en multipliant des actes redondants. Un cadre est nécessaire. Nous avons besoin que les justes examens soient faits par les bonnes personnes dans un cadre conventionnel. La date butoir d’avril 2025 peut vous sembler gênante mais elle a surtout vocation à inciter les partenaires à travailler ensemble à ce conventionnement. Cela ne me paraît pas déraisonnable. Il ne s’agit pas d’un coup de force unilatéral : l’idée est d’inviter à la discussion. Si les partenaires ne venaient pas, nous pourrions être désagréables mais tel n’est pas mon souhait. Je souhaite un cadre conventionnel structuré.

Dont acte !

Je reste à votre écoute et suis prête à donner un avis favorable sur les amendements qui cherchent à améliorer l’article 15, dont je ne souhaite pas la suppression. Un cadre conventionnel n’a rien de coercitif, c’est un rapport de confiance entre les professionnels de santé et l’assurance maladie qui paie les actes qu’ils effectuent.

La parole est à M. Thibault Bazin.

L’article 15 pose un problème de méthode. Si nombre de collègues et moi-même partageons l’objectif de maîtrise des dépenses publiques, celui-ci doit être atteint dans le respect du dialogue conventionnel et des acteurs concernés, dont nous avons tant besoin dans nos territoires. Qui dit que vous ne procéderez pas de la même manière avec d’autres acteurs ? Votre projet suscite des inquiétudes chez des professionnels non concernés par l’article 15, qui craignent un précédent préjudiciable.Les professionnels de la biologie et de l’imagerie médicale constituent des acteurs de première ligne en matière de prévention et de permanence des soins. Quand on va aux urgences, on a parfois besoin d’analyses biologiques et d’actes d’imagerie.

Oui !

L’alliance des acteurs publics et privés dans nos territoires doit favoriser l’accès aux soins ; c’est avec eux que nous devons travailler pour renforcer la prévention et le dépistage. Il faut certes améliorer la pertinence, l’efficience et la qualité des actes, mais si vous ne corrigez pas la philosophie de l’article 15, il restera problématique : vous n’êtes pas dans l’incitation mais dans la menace ; ce n’est pas ainsi que l’on construit une relation de confiance.

Quelle est votre position sur ces amendements de suppression ?

Nous verrons si la ministre est prête à faire adopter les amendements qui atténuent la portée de l’article !

La parole est à M. Hadrien Clouet.

Le groupe La France insoumise ne votera pas pour ces amendements de suppression. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Ce soir, nous sommes d’accord avec Mme la ministre, ce qui est assez rare pour être signalé – et cela fait plaisir de voir que nous pouvons de temps en temps être d’accord –, même si je ne suis pas sûr que l’expression « contrat de confiance » soit la plus pertinente : nous ne parlons pas de Darty mais de laboratoires d’analyse médicale, chargés des dépistages de cancers ou d’infections sexuellement transmissibles (IST) par exemple – une question grave. Rappelons que, chaque année, plus des deux tiers des dossiers médicaux comptent un passage par un laboratoire d’analyse médicale. C’est donc un sujet d’intérêt général, chacun – qu’il soit patient, malade ou proche de malade – est concerné.Or une concentration gigantesque s’opère actuellement dans ce secteur : six groupes détiennent les trois quarts des laboratoires. Les conséquences sont terribles. Les laboratoires ainsi rassemblés sont plus puissants, ce qui crée une pression sur les prix. Celle-ci se traduit par des regroupements des plateaux techniques, une opération qui permet de réduire les salaires des professionnels. Vous vous retrouvez alors éloignés des biologistes qui ne peuvent plus vous expliquer les résultats de vos analyses, sachant que les délais pour obtenir ces résultats s’allongent encore un peu plus – c’est la double peine. Enfin, le reste à charge progresse puisque, en quinze ans, les profits des laboratoires de biologie médicale ont augmenté de 1 point. Tout ce processus est contraire à l’intérêt des patients.Cet article est l’un des rares à placer la puissance publique au centre du jeu. Il prévoit en effet que, si aucun accord n’est trouvé en matière de maîtrise des prix, une décision de baisse des tarifs sera prise d’autorité. Car oui, on peut baisser les prix d’autorité. Dès lors que la vie des gens est mise en danger et que leur santé est en cause,…

Monsieur le député, il faut conclure.

…la puissance publique a le droit d’imposer une baisse des prix aux laboratoires de biologie médicale. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Si l’on refuse cette idée, on fait le jeu des lobbys et des grands industriels, qui s’octroient une rente grâce à une marge de 20 %…

Monsieur le député, je vous remercie. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Bravo !

C’est ballot pour les labos !

La parole est à M. Philippe Vigier.

Madame la ministre, vous avez dit que vous étiez attachée au dialogue et au conventionnement. C’est important, d’ailleurs je le suis tout autant que vous. Cependant j’aimerais porter un fait à votre connaissance. Nous parlons de l’inflation des actes de biologie médicale mais sachez qu’un biologiste médical ne prescrit pas – il subit la prescription. En radiologie, seulement 10 % des actes sont prescrits par les radiologues.Par conséquent, la vraie question est celle de l’efficacité, comme l’a très bien dit Thibault Bazin. Je donnerai un exemple : certains réalisent un bilan médical tous les deux mois pour vérifier leur état de santé, ce qui n’a pas de sens, alors que d’autres personnes auraient besoin de demander plus souvent de tels bilans – je ne sais pas ce qu’il en est pour les collègues ici présents, nous pourrions le vérifier sur l’application Mon espace santé si vous l’avez téléchargée.Madame la ministre, je sais bien que le moment – une fois de plus – est un peu compliqué pour vous mais il me semble que nous pouvons maintenir le dispositif actuel jusqu’au 30 avril.Par ailleurs, Hadrien Clouet a avancé un très mauvais argument – j’ai eu l’occasion de le lui dire très clairement. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Nous dresserons un bilan dans quatre mois – tout le monde en sera témoin. Si les tarifs des laboratoires de biologie médicale baissent, comme prévu, à hauteur de 360 millions, vous verrez que les petits laboratoires fermeront dans les territoires ruraux. D’ailleurs, les laboratoires sont déjà fermés l’après-midi dans beaucoup d’endroits.

La parole est à Mme Joëlle Mélin.

Nous voterons ces amendements de suppression – pas de gaieté de cœur car le sujet est grave –, en espérant que le dialogue conventionnel aboutisse dans les délais impartis.Cependant je tiens à rappeler que le système conventionnel, qui existe depuis plus de soixante ans, est fragile. Il prévoyait au départ la solvabilité des patients moyennant des cotisations, donc des remboursements ; la confiance qu’ils accordaient à leur médecin leur permettait de bénéficier de soins tout en étant bien éclairés. De leur côté, les soignants acceptaient un blocage des prix, sachant qu’en échange leurs patients étaient solvables. Il suffisait ensuite aux caisses de s’occuper de la gestion.Or, en soixante ans, le système s’est totalement distordu au point qu’aujourd’hui certains estiment que si les soignants ne sont pas contents, on bloquera leurs tarifs de façon autoritaire, et ce même si aucune discussion satisfaisante n’a eu lieu, uniquement pour un problème de partage volume-prix.Un collègue a dit que les biologistes médicaux et les radiologues ne prescrivaient que très rarement les actes de biologie ou d’imagerie. Dès lors, il faut peut-être aborder le problème d’une autre manière, beaucoup moins directe, et revenir au véritable système conventionnel, qui suppose que les trois parties fassent leur travail et soient respectueuses les unes des autres. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)

On n’a pas compris ce que vous proposez !

La parole est à M. le rapporteur général.

Je ne partage pas l’analyse de M. Clouet dans la mesure où les amendements proposés par M. Bazin et M. Colombani représentent une forme de repli. Il faut certes favoriser le dialogue mais ces deux amendements permettent d’éviter un coup de rabot bête et méchant. Si l’on ne prend pas en considération le territoire, le lien que vous établissez entre l’effet volume et l’effet prix peut mener à la financiarisation.

Nous y sommes déjà !

Si l’on baisse le prix d’une analyse sans changer les caractéristiques ni le mode de fonctionnement du laboratoire – quantité de personnel, montant des charges et j’en passe –, on ne va pas pour autant demander à tous les habitants du village d’effectuer des prises de sang pour adapter l’effet volume à l’effet prix et assurer la compétitivité du laboratoire. Par conséquent, pour pouvoir se maintenir – le problème se pose pour tous nos laboratoires de proximité –, il devra fusionner. Nous perdrons ainsi en proximité. Ce sera la fin des laboratoires ouverts du lundi matin au samedi soir. Ces lieux de décision seront plus éloignés des médecins prescripteurs.

C’est difficile d’être plus éloigné qu’aujourd’hui !

Comme il ne sera plus possible de réaliser des diagnostics de proximité – diagnostic clinique, acte complémentaire d’imagerie ou diagnostic biologique –, le patient sera finalement obligé d’aller à l’hôpital pour obtenir un diagnostic, ce qui contribuera à la saturation de nos services hospitaliers publics ou privés, notamment des urgences.Monsieur Clouet, vous avez formulé une fausse bonne idée. La différenciation, aussi bien territoriale qu’en matière de prix, est nécessaire. J’émettrai donc un avis favorable sur les amendements de M. Bazin et de M. Colombani qui permettent d’ouvrir la discussion.

La parole est à Mme la ministre.

Je tiens simplement à rassurer M. Vigier : je me sens très bien ici. Je ne veux pas donner l’impression que ce ne serait pas le cas. Le débat est d’ailleurs intéressant à suivre.L’article 16 prévoit d’améliorer l’efficacité de la prescription puisqu’il vise à vérifier si celle-ci s’inscrit bien dans le cadre du respect des indications du prescripteur. C’est un point très important.Si je souhaite vraiment que l’article 15 soit maintenu, c’est aussi parce que je suis favorable à des amendements à venir, tels que celui de M. Guedj, qui porte sur la pertinence des soins, celui de M. le rapporteur général sur les objectifs qualitatifs et le maillage territorial – il vient d’ailleurs d’en parler – ou encore d’autres amendements qui évoquent, par exemple, la nécessité d’informer différentes associations et tous les acteurs de santé.Il faut bien sûr choisir la voie du partenariat. Il n’est pas question de procéder à un coup de force mais simplement d’inciter les personnes à venir autour de la table et à participer à la négociation. C’est cela qui compte.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je tiens à repréciser que je suis défavorable aux amendements de suppression. J’ai simplement expliqué par anticipation que j’étais favorable à ceux de M. Bazin et de M. Colombani à venir.