Amendement n° 23

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales, pour une réponse générale, après quoi nous reprendrons, comme chacun a déclaré le souhaiter, la suite de la discussion.

Je suis malheureusement quelque peu surpris de la tournure que prennent les événements, en particulier de la manière dont M. Guedj, depuis la première minute, entend mettre en scène l’obstruction.

Ça ne va pas ?

Mais si ! Les orateurs précédents ont rappelé le nombre de vos rappels au règlement,…

Jamais de la vie !

…le nombre de vos amendements. Pardon, mais je ne vous ai pas vu retirer beaucoup d’amendements.

Ah si ! Et retirez aussi les vôtres !

Il reste 452 amendements à examiner – ils étaient au nombre de 520 en début de séance, c’est-à-dire il y a deux heures et demie. Donc arrêtez de soutenir que nous organiserions l’obstruction,…

Nous en sommes à douze amendements par heure !

…que nous devrions avoir honte de la manière dont se déroule la discussion. Depuis deux heures et demie, nous avons passé un tiers du temps à examiner des demandes de rapports qui n’émanaient pas, pour l’essentiel, du bloc central mais de ceux qui crient que le débat est impossible. Ces demandes de rapports sont tout à fait légitimes et ont fait l’objet de nombreuses prises de parole – et tant mieux : cela prouve que le sujet était intéressant –, mais ne venez pas ensuite nous reprocher d’empêcher le débat.

Si !

Reste que ces demandes de rapports ne sont pas le cœur du PLFSS. Or, comme l’a très bien dit Stéphanie Rist, nous discutons présentement de deux articles portant sur les politiques de santé, à savoir le cœur du PLFSS aux yeux des Français.

Bien sûr, nous sommes bien d’accord.

Chiche, allons-y !

Non !

Il y en a des centaines !

La parole est à M. Corentin Le Fur, pour soutenir l’amendement no 552 visant à supprimer l’article 18.

La loi Rist partait d’une intention très louable mais force est de constater, hélas, qu’elle a eu des conséquences déplorables dans les services hospitaliers et, surtout, qu’elle a été massivement contournée.Malheureusement, la situation déjà compliquée dans laquelle se trouvait notre hôpital public s’est détériorée depuis l’adoption de cette loi. On en arrive à des fermetures massives de lits et à la régulation de services d’urgence, en particulier dans des territoires ruraux. Je pense à l’hôpital de Carhaix ou au site de Kerio du centre hospitalier Centre Bretagne, entre Loudéac et Pontivy.La régulation est en fait le terme policé qu’emploient les ARS pour désigner une fermeture de service. Cela a des conséquences directes pour les habitants, mais aussi sur la prise en charge – nous en paierons lourdement le prix.La loi Rist a été contournée et a favorisé le recours à des agences d’intérim, au détriment du recrutement de gré à gré. Je suis très hostile à son extension, de surcroît aux services de maternité.

Quel est l’avis de la commission ?

Mettons-nous d’accord. Je peux choisir de présenter ou non les détails de nos discussions en commission, mais je ne veux que l’on me reproche de ne pas justifier mon avis si je n’entre pas dans le détail. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous souhaitez supprimer l’article 18, mais je suis embêtée, parce qu’il touche à quelque chose qui affecte tous nos établissements sanitaires et médico-sociaux : le triplement des dépenses d’intérimaire non médical ces cinq dernières années. C’est un sujet important.Les surenchères liées à l’état du marché de l’emploi peuvent conduire les établissements à accepter des rémunérations très supérieures à celles des agents publics. Cette situation est la source d’une inégalité entre les personnels exerçant des missions identiques au sein d’un même établissement. Cela représente une difficulté pour les équipes, qui s’ajoute au problème économique et financier posé aux établissements.Le plafonnement des rémunérations du travail intérimaire vise à limiter la concurrence salariale entre établissements et entreprises d’intérim, à renforcer au sein des établissements l’attractivité de la fonction publique hospitalière et la cohésion des équipes soignantes et à mieux maîtriser les dépenses publiques.Au quotidien, des établissements nous font part de difficultés liées au travail intérimaire et à la contrainte qu’il représente pour eux, notamment sur le plan financier. Il y a quelque chose qu’on ne comprend pas bien dans une telle situation et je trouve que tout cela manque un peu d’éthique, si je puis dire. Parce qu’il me semble justifié de commencer à réglementer les choses, je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.

La parole est à Mme Stéphanie Rist.

Mme la ministre a expliqué tout l’intérêt du plafonnement des rémunérations de l’intérim.  D’ici à l’année prochaine, nous remettrons à la commission des affaires sociales le rapport d’évaluation de la loi plafonnant ces rémunérations pour les médecins – texte dont j’étais la rapporteure. Il montre que s’il y a bien des établissements de santé – hôpitaux, services d’urgence ou maternité – qui rencontrent des difficultés les amenant à fermer temporairement ou définitivement, c’est en nombre comparable à ce que l’on constatait avant l’entrée en vigueur de la loi.Il demeure qu’à la suite du plafonnement, il y a eu quelques semaines de flottement lors desquelles des services ont fermé temporairement. C’était le fait de ceux, très minoritaires, qui dépassaient le plafonnement et qui refusaient, de colère, d’accepter certains contrats, alors que la grande majorité des intérimaires, respectueux du plafonnement, acceptaient les contrats. Il reste qu’il s’agit d’une bonne mesure. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EPR.)

La parole est à M. Corentin Le Fur.

Personne ne se réjouit d’avoir recours à l’intérim, mais le fait est qu’il y a des hôpitaux, notamment dans les secteurs ruraux, dont les services d’urgence ferment, laissant les citoyens démunis. Ces derniers se retrouvent dans une situation de détresse parce qu’ils doivent parfois prendre longtemps la route pour accéder à un service d’urgence. C’est une des conséquences de cette loi, et je le regrette, mais c’est une réalité. En outre, la loi a été contournée par le recours à des agences d’intérim.Nous sommes d’accord avec l’objectif de ces mesures, mais nous ne pouvons nier leurs conséquences. Je maintiens l’amendement.

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement du Gouvernement no 2351.

Il vise à étendre la mesure de plafonnement des rémunérations en intérim aux préparateurs en pharmacie, une profession particulière et nécessaire aux établissements. À ce stade, la rédaction de l’article 18 ne les concerne pas car cette profession relève d’un autre livre du code de la santé publique.L’amendement permet de toucher l’ensemble des professions de soins médico-techniques et de rééducation exerçant dans les établissements de santé, évitant ainsi de créer entre elles des différences de traitement injustifiées.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

La parole est à M. Christophe Naegelen.

Nous sommes favorables au plafonnement, mais il faut faire attention à ce qu’a provoqué la loi Rist : de nombreux professionnels de santé ont privilégié les cliniques privées, parce qu’on a seulement plafonné les hôpitaux publics.La même chose arrivera pour les personnels non médicaux : ils privilégieront les cliniques privées, au détriment des hôpitaux, qui seront en carence de personnel, notamment dans les zones rurales, comme c’est le cas à Remiremont.Il serait intéressant de discuter des manières de plafonner aussi les rémunérations du travail intérimaire dans les cliniques privées.

La parole est à M. Fabien Di Filippo.

Monsieur le député, pouvez-vous revenir à l’amendement ?

Je dis justement que c’est une très bonne mesure.Les collègues auxquels je viens de m’adresser sont favorables au plafonnement des rémunérations dans l’intérim médical et pour les professions médico-techniques. Ils ont bien raison, parce que cela devenait insoutenable pour nombre d’hôpitaux, en particulier dans la conjoncture actuelle. Ces mesures, il ne faut pas les galvauder. Il faut parvenir à les voter et à les intégrer au texte.Monsieur Guedj, les paresseux, ce ne sont pas ceux qui refusent de parler des retraites, mais ceux qui ne font pas l’effort de proposer des économies pour que nous tenions une trajectoire budgétaire soutenable, tout en revalorisant les retraites. (Applaudissements sur les bancs du groupe DR. – M. Gabriel Attal applaudit également.)

C’est n’importe quoi ! Nous avons voté les recettes !

La parole est à Mme la ministre.

Nous ne disposons pas de moyens de contraindre les cliniques privées et j’ose espérer qu’elles sauront d’elles-mêmes mettre des limites. Leur fonctionnement les oblige presque à se limiter d’elles-mêmes.

Je suis saisie de deux amendements, nos 1821 et 21, pouvant être soumis à une discussion commune.L’amendement rédactionnel no 1821 de M. le rapporteur général est défendu.Il en est de même de l’amendement no 21 de M. Jérôme Guedj.Quel est l’avis de la commission ? J’imagine que vous êtes favorable à votre amendement.

En effet. Avis défavorable sur l’amendement no 21.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, votre amendement présenté comme rédactionnel n’est pas tout à fait neutre. Il supprime la référence à la « tension sur les ressources », alors que ce critère est absolument nécessaire pour l’application de la mesure de plafonnement des rémunérations de l’intérim.La tension sur les ressources engendre une concurrence salariale qui se traduit par un surcoût. C’est précisément cette tension qui justifie le déclenchement de la mesure de plafonnement. L’amendement rendrait la mesure techniquement inefficace. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.Monsieur Guedj, l’exposé de sommaire de votre amendement affirme explicitement qu’il vise à supprimer la condition relative à l’existence d’une tension sur les ressources. Je le répète, ce critère d’appréciation est nécessaire au déclenchement du plafonnement et à l’application de la mesure. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

La parole est à M. François Gernigon.

Il ne faut pas se voiler la face, l’intérim dans le milieu médical est devenu un mode de travail – il en va de même pour les Ehpad et les maisons d’accueil et de résidence pour l’autonomie (Marpa).Quand vous visitez les Ehpad, leurs directeurs vous font part de leur inquiétude quand il s’agit, au mois de juin, d’établir le planning pour juillet et août, parce que les contrats s’arrêtent à la fin du mois de juin et que les gens ne recommencent à travailler qu’au 1er septembre. C’est un fait.Nous ne résoudrons pas le problème ce soir ; peut-être faudrait-il réviser le droit du travail en la matière ? L’intérim a initialement été créé pour pallier des vacances de poste, mais la loi Borloo de 2005 en a élargi le champ d’application.Le sujet mérite que nous y travaillions afin de résoudre ce problème, même si ce texte n’est sans doute pas le bon véhicule législatif.

Heureusement que les groupes de gauche n’avaient déposé que trois amendements chacun !

Nous sommes favorables à l’article 18 ; nous cherchons à en améliorer la rédaction.À la suite d’un rapport de la Cour des comptes sur l’intérim médical, nous proposons le plafonnement de la part des contrats intérimaires à l’hôpital, à la discrétion de chaque groupement hospitalier de territoire (GHT), en fonction de son environnement. Le principe est de laisser les hôpitaux plafonner cette part selon leur situation.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable. J’ajoute que j’aurais, de toute façon, retiré l’amendement no 1823 qui vient de tomber.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Votre amendement vise à limiter le volume de contrats de recrutement temporaire par GHT et par établissement médico-social.La recommandation de la Cour des comptes que vous invoquez ne porte pas sur le recours à l’intérim, mais sur la définition d’un contingent de contrats de praticiens contractuels dits de motif 2. Ils permettent une rémunération dérogatoire des praticiens contractuels en cas de difficulté de recrutement ou d’exercice pour une activité nécessaire à l’offre de soins sur le territoire, en contrepartie de l’engagement du praticien sur des objectifs quantitatifs et qualitatifs évalués annuellement.La nature et le nombre maximal de contrats de motif 2 auxquels peut recourir un établissement public de santé sont déjà encadrés par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu entre l’ARS et l’établissement considéré. Ainsi, décliner ce nombre au niveau du GHT ne permettrait pas de limiter le recours à ces contrats.Nous avons soumis au Conseil d’État un projet de décret prévoyant d’autres mesures de régulation permettant d’encadrer davantage les conditions de recours aux contrats de motif 2 et de mettre fin aux dérives ayant pu être constatées dans leur utilisation. Ces mesures devraient entrer en vigueur au début de l’année 2025.Si vous ne retirez pas votre amendement, l’avis du Gouvernement sera défavorable.