Amendement n° AS267

M. Hendrik Davi (EcoS). Nous souhaitons porter l’Ondam hospitalier de 105,8 milliards à 107,1 milliards d’euros, et diminuer à due concurrence l’enveloppe allouée à la médecine de ville.

Les dépenses d’assurance maladie sont systématiquement sous-estimées. Il est donc chaque année nécessaire de rectifier l’Ondam. Or les tarifications et les crédits alloués aux hôpitaux dépendent de l’Ondam initialement prévu : la sous-estimation de ce dernier conduit donc au creusement de la dette des hôpitaux.

Les chiffres sont politiques, voilà pourquoi nous avons le droit d’en débattre. Le déficit des hôpitaux atteignait 1,3 milliard d’euros en 2022. Au nom de ce déficit, on renonce à investir et à rénover les hôpitaux – qui souffrent d’un taux de vétusté de 60 %. Devant ce constat, il convient de rectifier l’Ondam pour 2024.

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous vous proposons d’augmenter l’Ondam pour 2024, pas simplement pour corriger la photographie, ce qui peut paraître incongru alors que l’année est achevée, mais parce que le montant de 2024 sert de base au calcul de l’objectif de 2025 – ce dernier devant désormais connaître une progression globale de 3,3 %, et de 3,6 % à 3,8 % pour l’Ondam hospitalier.

Lors de l’examen du PLFSS 2024, nous avions demandé de retenir un Ondam supérieur de 1,5 milliard d’euros à celui qui a été inscrit dans la loi – et regardez : en fin d’exercice, on voit que les établissements sont en grande difficulté et que ces crédits ont manqué. Certes, ce constat n’évacue pas la question de la gouvernance et de l’efficience de l’utilisation de l’argent public à l’hôpital – tout n’est pas parfait, des marges de progrès existent – mais il faut repartir d’une base d’Ondam plus en phase avec les dépenses réelles.

M. Damien Maudet (LFI-NFP). Notre amendement vise également à augmenter l’Ondam 2024 pour montrer qu’il faut allouer davantage de moyens aux établissements de santé. Selon la FHF, le déficit des hôpitaux pourrait atteindre 3,5 milliards d’euros. La semaine dernière, l’Assemblée nationale a adopté une proposition de loi relative à l’instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé. Comment allons‑nous appliquer ce texte avec un déficit de 3,5 milliards ?

Les représentants du Rassemblement national affirment que les crédits sont suffisants : dans le Guide des intox sur notre système de santé, du cardiologue Olivier Milleron, coécrit avec André Grimaldi, on peut lire que les besoins naturels des établissements de santé croissent de 4 % par an, notamment à cause de l’augmentation des coûts. Ce qui est chronique, qui se retrouve dans chaque PLFSS, c’est le sous-financement de l’hôpital public et des établissements de santé. Ce PLFSS ne semble pas devoir déroger à ce constat. Le gouvernement précédent a été censuré à cause du sous-financement de l’hôpital : vouloir maintenir ce cap, c’est la preuve que vous n’avez pas compris le message envoyé par la censure.

M. Yannick Monnet (GDR). Je défends les amendements AS202 et AS203.

Notre obsession est d’augmenter les moyens de l’hôpital public. Le déficit de l’hôpital public est quatre fois supérieur à son niveau de 2019 : vous étiez déjà au pouvoir à cette époque ! Je crois donc que vous devriez nous écouter davantage. Ne nous opposez pas systématiquement qu’il n’y a pas d’argent. En 2023, la FHF alertait déjà sur une absence de compensation de l’inflation de 1 milliard d’euros, pour les seuls établissements publics de santé. Vous n’en avez pas tenu compte. Depuis 2005, plus de 11 milliards d’économies ont été demandés aux établissements de santé ; entre 2010 et 2018, l’activité d’hospitalisation a augmenté de 18 % quand les effectifs n’ont progressé que de 3,4 %. La situation est connue, écoutez au moins les remarques qui vous sont adressées, cela pourrait améliorer le sort de l’hôpital public !

M. le rapporteur général. Tout d’abord, monsieur Monnet, je ne faisais pas partie de la majorité en 2019. J’ai lu tous les amendements déposés sur ce PLFSS et je partage certaines phrases de vos exposés sommaires, par exemple « La revalorisation des métiers du médico-social est aujourd’hui une nécessité pour faire face à la pénurie de personnels et améliorer les conditions de travail. » Vous avez évoqué aussi le financement du Ségur, qui n’a pas été totalement assuré, comme l’a reconnu le ministre Laurent Saint-Martin cet automne.

Cependant, ce n’est pas en modifiant l’Ondam d’un exercice clos que nous répondrons aux problèmes de financement de l’hôpital. Cette réponse technique s’impose, même si je comprends que vous ayez envie d’entamer le débat. Vous avez déposé des amendements d’appel sur les établissements de santé, les primes, les Ehpad... Chaque sujet mérite l’attention. Comme certains d’entre vous, je siège, sans voix délibérative, dans des conseils de surveillance d’hôpital et je mesure la dégradation de la situation.

En revanche, contrairement à certains d’entre vous, par exemple les auteurs de l’amendement AS268, je n’oppose pas la médecine de ville à l’hôpital. Nous avons besoin des deux. Nous devons prendre soin à la fois de la médecine de ville et des établissements de santé.

Comme le souligne M. Guedj, il est nécessaire de compenser l’inflation pour les hôpitaux, ce qui n’a pas toujours été le cas. Néanmoins, nous sommes en plein exercice de rectification de la rectification : l’inflation est aujourd’hui légèrement inférieure à l’estimation effectuée en octobre – 2 % contre 2,1 % –, ce qui constitue une bonne nouvelle.

En 2024, des rallonges ont été accordées mais un pilotage par rallonges, c’est-à-dire par crédits non renouvelables, se révèle déresponsabilisant. Il est nécessaire de réinsuffler de la responsabilité, notamment par le biais de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens à la base nettoyée et non par celui d’une modification de l’Ondam d’un exercice clos.

Je demande le retrait des amendements ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Mme Annie Vidal (EPR). Sans cesse revient la demande de moyens supplémentaires, alors que 60 milliards d’euros ont été injectés dans les hôpitaux sans aucune amélioration des conditions de travail des professionnels de santé ni de la prise en charge des patients. Cela me pose véritablement problème. Pourquoi en est-il ainsi ?

Les moyens sont-ils toujours insuffisants ? Il me semble que c’est une réponse trop courte. Le problème de l’hôpital est ancien : nous avons une responsabilité à assumer, mais les premières difficultés proviennent des 10 milliards d’euros d’économies imposées par Marisol Touraine sans aucune réorganisation ni réflexion sur l’organisation des soins et la gouvernance hospitalière, suivies de la tarification à l’activité et de l’instauration des pôles hospitaliers, qui ont considérablement complexifié le système. Celui-ci n’est probablement plus soutenable, mais nous ne l’avons pas réformé quand il fonctionnait et nous ne le faisons pas plus maintenant que nous manquons de temps et de moyens financiers. Nous allons droit dans le mur, et nous triplerions les moyens que cela ne marcherait probablement pas mieux.

Nous devrions être capables de mener un travail collectif de réforme. En 2018, le groupe La France insoumise avait proposé à la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) d’analyser s’il fallait conserver l’Ondam ou élaborer un nouvel outil. Le rapport avait été confié à Caroline Fiat, qui avait abandonné le travail en raison de sa complexité.

M. Yannick Monnet (GDR). La tarification à l’activité a été créée en 2004 par Philippe Douste-Blazy avant d’être renforcée pendant la présidence de Nicolas Sarkozy. C’est le modèle économique de la tarification à l’activité qui a mis l’hôpital à genoux.

Vous pensez que l’hôpital ne fonctionnerait pas mieux si l’on triplait ses moyens ? Essayons, nous verrons bien ! Je milite pour que l’on sorte le financement des hôpitaux et des Ehpad du PLFSS pour le sanctuariser pendant cinq ans dans une loi. D’ailleurs, pour moi, la sécurité sociale devrait être gérée par les seuls partenaires sociaux, comme cela était le cas jusqu’aux années 1960 : la gestion des politiques a créé le bazar. Avant, l’approche était centrée sur les besoins davantage que sur les dépenses.

M. Damien Maudet (LFI-NFP). Est-ce que tripler les moyens de l’hôpital améliorerait la situation ? Madame Vidal, vous ne vous posez la question que pour les investissements dans les services publics. Les exonérations de cotisations sociales, elles, ont doublé depuis 2017 sans que personne ne se demande si cela fonctionnerait mieux, et il en va de même pour les aides aux grandes entreprises.

Comment peut-on croire que les hôpitaux peuvent investir s’ils ne peuvent pas payer leurs charges à cause de l’inflation ? Oui, il faut consacrer davantage de moyens aux hôpitaux, et pourquoi pas le triple !

Madame Vidal, la semaine dernière, en séance publique, vous avez été celle qui a déposé le plus d’amendements contre l’amélioration des conditions de travail du personnel hospitalier lors de l’examen de la proposition de loi visant à instaurer des ratios de soignants par patient. Vous dites qu’on ne trouve pas de solution, mais vous faites de l’obstruction dès qu’on en propose.

La commission rejette successivement les amendements.