Amendement n° AS1048

M. Jérôme Guedj (SOC). La suppression de l’article 1er aura au moins une vertu : nous éviter d’examiner l’amendement d’appel AS285 de M. Bazin, qui visait à modifier le panier de soins de l’aide médicale de l’État (AME). Je le dis avec toute l’amitié que je peux avoir pour lui, j’étais déçu que l’un des premiers amendements d’un éminent spécialiste des PLFSS porte sur ce sujet, qui est vraiment éloigné du cœur des préoccupations.

L’article 2, que nous proposons également de supprimer, traite de l’insuffisance de l’Ondam. C’est l’enjeu majeur du PLFSS 2025, mais évoquons d’abord les chiffres relatifs à 2024, car toutes les dépenses ne pourront pas être absorbées. À cet égard, la FHF, que vous connaissez bien, monsieur le président, et qui n’est pas un repaire de gauchistes, s’inquiète « du niveau de l’Ondam au vu de la situation des établissements ». Selon elle, « le risque est d’aggraver la situation de sous-recours sur certaines activités prioritaires, d’obliger les établissements à repousser des investissements et de limiter leur capacité de recrutement ». Ces amendements de suppression sont donc des amendements d’humeur. Ils visent à indiquer que ni la LFSS 2024, adoptée par 49.3, ni les corrections intervenues ensuite n’ont pris la mesure de l’impact inflationniste et du sous-calibrage initial.

Enfin, je rappellerai souvent, car il faut que nous le martelions, que pour la première fois, un ministre, en l’occurrence Laurent Saint-Martin, a reconnu devant notre commission que le Ségur de la santé n’était pas financé. À elle seule, cette déclaration mériterait la création d’une commission d’enquête ; nous en reparlerons.

M. Frédéric Maillot (GDR). L’amendement AS514 est défendu.

M. Yannick Monnet (GDR). L’article 2 prévoit une rectification de l’Ondam et de ses sous-objectifs pour 2024. Non seulement nous avions alerté, lors de l’examen du PLFSS 2024, sur leur insuffisance, mais nous allons devoir le faire de nouveau s’agissant de l’année 2025. C’est infernal : chaque année, vous sous-évaluez l’Ondam, puis vous le corrigez, mais en restant en-deçà des besoins. Et comme, en parallèle, les ressources de la sécurité sociale sont asséchées, le Gouvernement fait mine de s’étonner du creusement du déficit.

Je souhaiterais que le Gouvernement prenne la mesure de la situation dramatique dans laquelle est désormais plongé notre système de soins. Le déficit des hôpitaux s’est établi à 1,7 milliard d’euros en 2023 et devrait atteindre les 2 milliards cette année. Au total, 85 % des Ehpad publics sont déficitaires, pour un montant global de 1,3 milliard. En conséquence, les personnels soignants et non soignants sont exsangues et nous constatons une détérioration de la prise en charge sociale et médicale. Quatre malades chroniques ou concernés par un handicap physique sur dix considèrent que leur prise en charge s’est détériorée depuis le covid. Quant aux renoncements aux soins, ils vont croissant : plus de six Français sur dix ont déjà renoncé à se faire soigner.

L’exposé des motifs de l’article 2 explique que la rectification de l’Ondam à hauteur de 1,2 milliard d’euros résulte principalement « d’une dynamique particulièrement importante sur les dépenses de soins de ville, notamment sur les indemnités journalières et les honoraires de médecins spécialistes ». À cet égard, si le Gouvernement s’en est pris une fois de plus aux arrêts maladie, je n’ai rien entendu de sa part au sujet des dépassements d’honoraires de certains spécialistes. Pourtant, d’après l’UFC-Que Choisir, qui se fonde sur des données de la Caisse nationale de l’assurance maladie, le montant d’une consultation de spécialiste peut être multiplié par 2,5 d’un département à l’autre.

Pour toutes ces raisons, le groupe GDR demande la suppression de cet article.

M. Damien Maudet (LFI-NFP). Je défends l’amendement AS823.

L’année dernière, déjà, le budget de la sécurité sociale, adopté par 49.3, était insuffisant. La FHF le disait ; les soignants l’ont subi. Ils n’ont pas pu soigner correctement et les patients ont passé des heures, voire des jours sur des brancards.

Il s’agit maintenant de rectifier ce budget insuffisant, mais avec une somme qui l’est elle-même, étant donné qu’elle ne couvre pas l’inflation, ni même les déficits structurels. L’hôpital, par exemple, voit son financement diminuer de 100 millions d’euros, ce qui n’est pas entendable quand on sait que son déficit avoisine les 2 milliards.

Dans le temps, les choses fonctionnaient plutôt bien, car le Gouvernement finançait la sécurité sociale et les soignants pouvaient faire leur boulot. Maintenant il ne reste qu’eux, mais ils ne pourront pas tenir éternellement si vous ne leur donnez pas des moyens suffisants. Si elles devaient choisir maintenant leur carrière, 60 % des infirmières affirment qu’elles se reporteraient sur un autre métier. La plupart sont insatisfaites de leurs conditions de travail et de leur salaire.

M. Sébastien Peytavie (EcoS). Nous nous interrogeons sur la sincérité même des chiffres qui nous sont présentés. De PLFSS en PLFSS, en raison de sa sur-exécution, l’Ondam et ses sous-objectifs ne cessent d’être rectifiés, car leur financement est loin d’être à la hauteur des besoins de notre système de santé. Selon la FHF, la seule non-compensation de l’inflation représente 1,3 milliard d’euros, soit 20 000 équivalents temps plein d’infirmier. Cette somme grève sévèrement les capacités de fonctionnement et d’investissement des établissements. J’ajoute que le secteur médico-social n’est pas en reste, 85 % des Ehpad ayant enregistré un résultat déficitaire en 2023. Ainsi, alors que l’Ondam pour 2024 est fixé à 256 milliards d’euros, la FHF prévient qu’il manque 4 milliards pour ne serait-ce que sortir la tête de l’eau.

Par ailleurs, nous ne pourrons revenir à une sécurité sociale qui protège sans penser l’interdépendance entre la santé humaine et celle des écosystèmes. L’augmentation du nombre de maladies chroniques est directement liée aux facteurs environnementaux, ainsi qu’à nos modes de vie. Les symptômes sont connus : problèmes respiratoires dus à la pollution de l’air, maladies liées aux perturbateurs endocriniens, exposition aux pesticides. En bons comptables, pourquoi n’avez-vous toujours pas investi dans une politique de prévention en santé environnementale pour réduire le coût social et sanitaire de la pollution et des inégalités ?

Nous appelons à sortir du culte de l’austérité et à gouverner en fonction des besoins. Le financement de notre protection sociale ne devrait pas avoir comme boussole les coupes budgétaires, mais le fait que nous n’avons qu’une seule santé. Voilà pourquoi le groupe Écologiste demande la suppression de cet article.

M. le rapporteur général. Une nouvelle fois, je regrette ces amendements de suppression et m’étonne de votre détermination à ne pas respecter la loi organique. Des législateurs rendent le texte inconstitutionnel ! Je suis navré de me répéter, mais cela interroge la logique qui nous anime. On peut approuver ou non les politiques passées, mais il me semble préférable de disposer de ces comptes administratifs, qu’il s’agisse du projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale ou de l’Ondam rectifié, pour envisager les futurs objectifs et élaborer nos propositions. Ces comptes permettent aussi de définir des trajectoires s’agissant des établissements ou encore des professionnels de ville.

Monsieur Guedj, la hausse du budget qui est prévue n’est peut-être pas suffisante à vos yeux, ni aux miens d’ailleurs, mais il s’agit bien d’une augmentation, en l’occurrence de 8,2 milliards d’euros. Vous ne pouvez donc pas parler d’austérité. J’ajoute que supprimer cet article n’améliorera en rien la situation des hôpitaux ou des soins de ville.

Monsieur Monnet, nous n’avons pas la même lecture des chiffres. Les régimes obligatoires de base de sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse sont bien à l’équilibre.

Monsieur Maudet, je partage votre inquiétude concernant le déficit des établissements hospitaliers, sociaux et médico-sociaux. Vous dites que 60 % des infirmières regrettent d’avoir choisi ce métier mais, j’y insiste, ce n’est pas en supprimant l’article prévoyant la rectification de l’Ondam que vous changerez leur situation en 2025. Vous aurez l’occasion de faire des propositions – légitimes – pour améliorer leurs conditions de travail, ou encore l’attractivité des métiers de la médecine de ville et hospitalière.

Monsieur Peytavie, les budgets pour 2023 et 2024 sont peut-être insincères politiquement et budgétairement, mais ce n’est pas en supprimant cet article que vous y remédierez : vous supprimerez simplement la photographie de leur insincérité. Est-ce réellement ce que vous souhaitez ? Par ailleurs, je partage complètement vos propos sur la santé environnementale. Je viens d’une métropole, Grenoble, où un décès prématuré sur trois est dû à la pollution. Toutes les mesures visant à améliorer la santé environnementale et à lutter contre la pollution seront donc à considérer, mais ne faisons pas croire aux personnes qui nous regardent que c’est en rejetant la rectification de l’Ondam que nous progresserons en la matière. Je répète que cette question a toute sa place dans l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, mais n’en faisons pas un motif pour refuser la rectification de l’Ondam pour 2024.

Mon avis est donc défavorable sur ces amendements.

M. Thibault Bazin (DR). Gardons à l’esprit que le dépassement de 2,7 milliards d’euros de l’Ondam et de ses sous-objectifs est lié pour moitié à des mesures de revalorisation des gardes de nuit et de week-end. Ce sont de très bonnes dépenses, appréciées dans nos territoires, qu’il est normal d’intégrer.

Un véritable enjeu, j’en conviens, est la révision des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec les établissements. C’est important pour les Ehpad et plus encore pour les établissements accueillant des personnes en situation de handicap. Nous avons pris du retard et ne fonctionnons qu’avec des crédits non renouvelables, ce qui déresponsabilise profondément les acteurs.

L’Ondam n’est qu’un objectif. De 2010 à 2019, comme l’a montré le rapporteur général, il a été respecté. Depuis cinq ans, en revanche, la cible a toujours été dépassée. Pourquoi ? Certains regrettent l’absence de politiques de prévention. Le recours massif au Paxlovid, qui évite aux personnes vulnérables d’être emportés par la covid-19, contredit cette idée.

En revanche, je m’inquiète de la stabilisation de l’investissement en faveur de la modernisation de notre système de santé : je fais ici référence aux volets numérique et immobilier du Ségur de la santé. Alors que nous montions en puissance dans ce domaine ces dernières années, en 2024, les budgets seront au même niveau qu’en 2023, à 200 millions d’euros près. Cet effort budgétaire est consensuel et je ne voudrais pas que les difficultés de notre système de santé nous empêchent de le moderniser, car nous avons justement besoin de réformes de structure.

M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Qu’il n’y ait pas de malentendu, personne ne refuse de rectifier l’Ondam. Nous exigeons simplement que cette rectification soit véritable, c’est‑à‑dire qu’elle soit positive et qu’elle tienne compte de l’inflation. En effet, ce n’est pas d’un PLFSS qu’il s’agit ici, mais d’un épisode de Fantômas ! À chaque article, vous dépouillez la sécu par effraction ! Alors que l’Ondam rectifié progresse de 0,47 %, l’inflation, sur la même période, s’établit à 2,5 %. Vous avez donc réduit l’objectif en valeur réelle. Cela signifie que les médicaments sont rationnés, que les blouses manquent dans les services de santé, que des lits sont fermés, et même que des soignantes et des soignants paient les ampoules sur leur lieu de travail avec leur argent.

Nous constatons tous – je suppose – le résultat de cette politique dans nos circonscriptions. Chez moi, ces six derniers mois, il y a eu une bataille à l’hôpital, car les secrétaires médicales y étaient payées en dessous du Smic, et encore récemment, il y a eu huit jours de grève pour que l’hôpital pour enfants soit doté d’un service de soins critiques. Ce sont autant de conséquences très concrètes du refus d’augmenter l’Ondam de manière suffisante.

Vous vous étonnez, monsieur le rapporteur général, que nous ne respections pas la loi organique. Pour ma part, je m’étonne qu’on nous présente des projets de loi qui mettent le système de santé publique à vif.

M. Damien Maudet (LFI-NFP). Nous pourrions interroger la validité d’un texte qui ne respecte pas le préambule de la Constitution, lequel prévoit que la nation garantit à tous la protection de la santé. Quand les budgets sont sous-financés, quand les soignants ne sont plus à même de faire correctement leur travail, quand des patients attendent des heures voire des jours sur des brancards au point de parfois y mourir faute de personnel, la constitutionnalité du PLFSS pose question. Le texte met en danger tous nos compatriotes, qui sont de plus en plus réticents à s’approcher des hôpitaux et des urgences, car ils savent que les soignants sont en difficulté et que les services sont surchargés. Le Gouvernement, qui risque de faire adopter le budget de la sécurité sociale par 49.3, est-il dans son droit constitutionnel en proposant des budgets toujours en deçà des besoins ?

M. le président Frédéric Valletoux. Avec 21 millions de passages aux urgences par an, les Français ne sont pas rebutés à l’idée de fréquenter l’hôpital. Sachons raison garder et prenons garde aux mots que nous utilisons : il s’agit du service public le plus fréquenté.

M. Michel Lauzzana (EPR). Avec le Nouveau Front populaire, on voit bien que les mots n’ont plus aucun sens. Une fois de plus, on nous dépeint la France comme un pays sous‑développé.

Je rappelle que l’Ondam n’est qu’un objectif et qu’il est donc normal de ne pas le tenir. Nous n’examinons pas le PLF, mais le PLFSS. Une fois les chiffres connus, il faut bien régulariser soit les dépenses, soit les bénéfices.

La semaine dernière, nous avons eu la foire à la saucisse des taxes ; je crains que nous n’ayons droit maintenant à la foire à la saucisse des dépenses.

M. Hendrik Davi (EcoS). Vous dites que cet article n’est pas le bon pour parler des problèmes de notre système hospitalier, mais à quel moment pouvons-nous le faire, dans la mesure où l’article 40 de la Constitution nous empêche de faire des propositions sur l’organisation des dépenses ?

Pardonnez-moi d’y revenir, mais à la lecture des chiffres, nous ne savons pas comment se répartissent les dépenses de santé entre les secteurs public et privé, ni quelle est leur dynamique.

Quoi qu’il en soit, ces amendements de suppression visent à vous alerter sur la situation de l’hôpital public, qui est au bord de l’effondrement. Vous nous opposez que les Français continuent de s’y rendre, mais heureusement ! Quand on a une crise cardiaque, quand on n’a pas la possibilité d’être pris en charge différemment, on va aux urgences ! Ne faites pas comme si de nombreux services d’urgences n’avaient pas fermé au cours de l’été, comme si des personnes âgées n’avaient eu à patienter plus de soixante-dix heures sur un brancard. C’est du réel, du concret ; c’est ce que nous racontent nos administrés.

Cette situation ne vient pas de nulle part : elle est le résultat des politiques d’austérité qui, année après année, diminuent les dépenses hospitalières. Les chiffres sont éloquents : depuis 2000, 111 800 lits ont été fermés. Certes, il y a eu un virage ambulatoire, mais il a bon dos et n’explique pas tout. Quand, en vingt-quatre ans, autant de lits sont supprimés, il y a forcément des patients qui se retrouvent à attendre sur des brancards.

Ces amendements de suppression nous permettent de débattre des raisons de l’effondrement du système hospitalier. Les soignants sont mal payés, les conditions de travail sont dégradées et souffrent d’un management toxique, l’austérité privilégie la logique comptable sur l’accès aux soins : voilà ce que nous voulons dénoncer. C’est le débat démocratique et si ce à quoi nous aboutissons n’est pas constitutionnel, nous verrons bien.

M. Jean-François Rousset (EPR). Je crois que nous entamons nos débats d’une bien mauvaise manière en opposant public et privé. Il y a de bons établissements relevant des deux secteurs et suivant votre lieu de résidence, vous serez bien soigné par des médecins compétents, qui ont la même formation et qui ne comptent pas leurs heures.

L’Ondam sera toujours inférieur à ce qu’il faudrait et les gens ne seront jamais contents. Plutôt que de m’exprimer sur ce point, je souhaite anticiper nos débats et évoquer la question des dépassements d’honoraires, qu’abordait justement M. Monnet. Une mission a été lancée sur ce sujet lors de l’examen de la proposition de loi visant la prise en charge du cancer du sein et j’aurai le plaisir, dans quelques jours, de présenter nos réflexions ainsi qu’un amendement au PLFSS. Nous avons tous conscience que les dépassements d’honoraires constituent un facteur d’inégalité dans l’accès aux soins, qu’ils sont inflationnistes, qu’ils entraînent l’augmentation du coût des complémentaires, qu’ils diminuent le pouvoir d’achat et nos capacités de dépenses – l’argent serait mieux utilisé dans la prévention –, et qu’ils ont une incidence sur les installations de médecins, les spécialistes qui les pratiquent s’établissant dans les zones où les patients ont les moyens de payer.

Alors que la période est très tendue, la réduction et l’encadrement des dépassements d’honoraires pourraient donc constituer une piste consensuelle à même de nous donner un peu de baume au cœur.

Mme Joëlle Mélin (RN). L’Ondam a 20 ans et il s’agit manifestement d’un indicateur inefficient. C’est en revanche un outil magique, qui permet de serrer plus ou moins fortement le licol autour des acteurs de la santé.

Nous sommes dans une situation non plus d’endettement, mais de surendettement. Dès lors, les solutions envisagées pour réduire la dette ne sont plus du tout d’actualité : il faut l’avoir à l’esprit. Les acteurs de la santé sont-ils à l’origine de toutes les augmentations ? Certes, ils ont des économies à faire et doivent se remettre en question. Certes, la grande évolution de notre système de soins demande d’être précautionneux et de réfléchir très sérieusement aux moyens de retrouver l’équilibre. Mais les efforts ne peuvent pas reposer que sur eux. L’Ondam ne sert qu’à faire parler – la preuve ! – et n’est qu’un rideau de fumée qui méritera d’être revu, voire d’être remplacé.

M. Frédéric Maillot (GDR). Au sein de la commission des affaires culturelles et de l’éducation, où je siège habituellement – je remplace aujourd’hui Mme Lebon dans votre commission –, je constate souvent que la Macronie, ainsi que d’autres groupes, ne connaît vraiment pas la réalité des Français et à plus forte raison des outre-mer. À La Réunion, nous avons une station de radio qui est un peu le bureau des pleurs et tous les jours des gens y interviennent pour dire qu’ils n’ont pas été bien reçus à l’hôpital et que l’attente a été très longue. Dans mon territoire, mais aussi en Guadeloupe ou en Martinique, l’état des hôpitaux est très dégradé et on ne s’y rend qu’avec dépit. Veuillez donc ne parler que de ce que vous connaissez.

M. le rapporteur général. Je souscris à une grande partie de vos propos, notamment pour ce qui concerne les mauvaises conditions de travail à l’hôpital et d’accès aux soins en ville. Il est un peu exagéré de dire que nous ne connaissons pas ces problèmes, car nous sommes ici un certain nombre de professionnels de santé.

Quant à l’objectif rectifié, qu’on soit d’accord ou non, il faut l’acter dans le texte. Vous aurez ensuite l’occasion de voter pour ou contre – et je ne vous ai d’ailleurs pas dit si je voterais moi-même l’article dans le cas où vous le maintiendriez. Les questions restent donc ouvertes et le fait de retirer la photographie n’y changera rien.

Monsieur Rousset, je considère comme vous qu’il ne faut pas opposer public et privé. Pour ce qui est toutefois des dépassements d’honoraires, il faut veiller à éviter l’irrecevabilité des amendements. En effet, sur 1 600 amendements, 800 environ sont irrecevables et je ne suis pas sûr que le PLFSS soit le cadre approprié pour régler le problème des dépassements d’honoraires, car ces derniers sont pris en charge, non par la sécurité sociale, mais par le système d’assurance complémentaire, qui ne relève pas stricto sensu du PLFSS. Je ne veux donc pas, même si nous en avons toujours le projet – et je pense que nous en sommes tous d’accord –, faire de fausse annonce en affirmant que nous règlerons le problème dans ce cadre.

Madame Mélin, nous avons déjà débattu de la question de savoir s’il fallait maintenir cet indicateur qu’est l’Ondam. Ces discussions s’inscriraient plutôt dans le cadre d’une loi pluriannuelle de santé, laquelle permettrait peut-être de définir d’autres critères. L’Ondam s’applique depuis une trentaine d’années et le contexte de surendettement que nous connaissons n’est peut-être pas le meilleur moment pour traiter cette question.

Parallèlement au débat budgétaire sur le PLFSS, nous pourrions commencer à ébaucher une loi pluriannuelle de santé. Il me semble que nous en serions tous d’accord et ce travail en commun pourrait permettre d’inclure d’autres indicateurs. Je suis, je le répète, tout à fait d’accord pour abandonner à terme l’Ondam, à condition que nous disposions d’une loi pluriannuelle de santé et ayons défini collectivement les indicateurs de santé nécessaires à son application.

Enfin, monsieur Maillot, je suis un peu surpris de vos propos. J’ai bien noté votre attachement aux questions de santé en outre-mer, régions que, de fait, nous ne connaissons certainement pas aussi bien que vous, mais si vous aviez assisté aux nombreuses auditions auxquelles nous avons procédé depuis la fin août vous auriez constaté qu’un point y était systématiquement consacré à l’outre-mer. M. Elie Califer, qui a été très présent à ces auditions – et qui a d’ailleurs été le seul député d’outre-mer à l’être autant – vous le dira mieux que moi. Ce PLFSS comportera, du reste, des amendements destinés à prendre en compte les spécificités de l’outre-mer, en particulier à propos de Mayotte, dont la situation a retenu une grande attention.

La commission adopte les amendements.