Amendement n° AS984

M. Jérôme Guedj (SOC). Personne ne peut être hostile au principe de la pertinence des soins, c’est-à-dire au fait de délivrer le soin au bon patient au bon moment au bon endroit. Or le texte prévoit de sanctionner financièrement – en le privant de remboursement – le patient dont le médecin aurait effectué une prescription qui ne respecte pas une recommandation de la HAS. Nous sommes favorables à la pertinence des soins, à la rémunération sur le fondement d’objectifs de santé publique mais il nous paraît problématique de sanctionner le patient. C’est pourquoi nous proposons de supprimer l’article.

M. Sébastien Peytavie (EcoS). Qu’on cible ainsi le patient nous pose problème. Il y a d’autres moyens que ces méthodes paternalistes pour s’assurer que les prescriptions sont adaptées et les recommandations observées, surtout quand autant de personnes renoncent à des soins ou n’ont pas accès à des spécialistes à proximité de chez eux.

M. Paul-André Colombani (LIOT). J’ajoute que cette procédure entraînerait une surcharge administrative et ferait perdre du temps médical, alors que le pays subit une crise démographique sans pareille. Peut-être, dans quelques années, lorsque les effets de la fin du numerus clausus se seront fait sentir, cette mesure présentera-t-elle une certaine pertinence.

M. le rapporteur général. La rédaction de cet article n’est pas satisfaisante, pour plusieurs raisons. D’abord, le patient est pris en otage : si le médecin a oublié de rédiger le document, il devra attendre que le pharmacien appelle celui-ci pour procéder à une vérification. Ensuite, se pose le problème de la surcharge administrative. Le lundi, lorsque je me rends à l’hôpital, j’essaie de mesurer la surcharge induite par ces recommandations, pour m’assurer qu’elle est acceptable. Je n’ai toujours pas compris comment on devait procéder, dans certains cas, pour établir la prescription. Il serait souhaitable que des textes nous le précisent.

Je suis pris entre deux feux : d’un côté, vous m’avez reproché, hier, l’absence de débat sur l’article 6 ; d’un autre côté, la suppression de l’article enverrait un signal fort au Gouvernement. Si vous refusez la suppression, nous examinerons des amendements qui visent à retarder l’entrée en application de la mesure ou à préciser son contenu. Je ne serais pas opposé à ce que l’on améliore la définition de la pertinence de l’acte. Nous sommes tous d’accord sur l’importance de la pertinence des soins, mais je ne suis pas certain que la méthode proposée soit la bonne. Je vais être à votre écoute.

Mme Josiane Corneloup (DR). Cette mesure existe déjà pour les médicaments, ce qui rend les choses parfois très compliquées au comptoir de la pharmacie. Lorsque la prescription ne correspond pas aux recommandations de la HAS, nous sommes obligés de dire au patient qu’il doit payer ; il se trouve ainsi pris en otage.

M. Thierry Frappé (RN). C’est une expérience que nous avons vécue dans le corps médical dans les années 1995-2000, où s’appliquaient les références médicales opposables. On devait porter, sur l’ordonnance, la mention « R », pour « référence », ou « HR », pour « hors référence », ce qui compliquait les choses lorsqu’on prescrivait, par exemple, un Doliprane en même temps qu’un médicament anticancéreux. On a fini par abandonner cette règle. J’avais appelé la sécurité sociale, à l’époque, au sujet d’une ordonnance compliquée : « Mettez ce que vous voulez, m’avait-on répondu, de toute façon, on ne vérifie pas. »

M. Hendrik Davi (EcoS). Je crois également nécessaire de supprimer l’article. C’est toujours une mauvaise idée d’essayer d’améliorer la pertinence des soins sous l’angle unique de la réalisation d’économies. Il y a une individualisation de la relation entre le patient et le médecin. La HAS peut établir des normes, on ne sait jamais exactement comment le médecin adaptera le traitement à son patient. Il faut laisser au praticien cette latitude et lui faire confiance, sous peine de créer un enfer bureaucratique, comme on le voit à l’hôpital. Si l’on veut améliorer la pertinence des soins, il faut travailler sur le fond, la formation, le lien avec les lobbies pharmaceutiques plutôt que d’ajouter de la paperasserie et de dérembourser les patients.

M. Philippe Vigier (Dem). Quiconque nourrirait encore un doute sur la suradministration du système de santé n’aurait qu’à passer une journée dans le cabinet d’un généraliste. Or on va ajouter de la contrainte à la contrainte. Je suis le premier à dire qu’il faut rechercher l’efficience mais, avec une simple enveloppe ISO, on doit être en mesure de mieux soigner les gens. Il faudrait trouver une autre rédaction pour rendre cet article applicable. Le délai est un peu court d’ici à la séance, mais peut-être les sénateurs s’y emploieront-ils.

Mme Annie Vidal (EPR). Je ne suis pas très favorable à la suppression de l’article. Voilà vingt ans que l’on parle de la pertinence de la prescription, chaque fois pour dire que c’est trop compliqué ; résultat, on n’a guère avancé sur le sujet. Certes, le système ne fonctionne pas très bien pour les médicaments mais peut-être, pour progresser, faut-il s’appuyer sur l’idée, intéressante intellectuellement, qui inspire la notion de pertinence. En l’occurrence, le patient sera informé que, lorsque la prescription s’écarte des recommandations, il devra assumer un reste à charge – libre à lui, ensuite, d’accepter ou de refuser les produits, actes ou prestations. Peut-être faut-il envisager d’instituer des aides à la prescription pour favoriser la pertinence des actes et l’application des recommandations. Sinon, on n’avancera jamais sur la pertinence et l’efficience.

Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Avec une telle mesure, on s’immisce dans la relation entre le patient et le médecin prescripteur, dont le rôle est de déterminer le traitement adéquat. Même si la probabilité que surviennent certains effets secondaires est très faible, elle concerne forcément une personne, pour laquelle il va falloir trouver un autre médicament. Or il n’y a pas de raison que ce patient-là ne puisse pas se faire rembourser. Faisons donc confiance aux médecins et au parcours de soins !

M. le rapporteur général. Excepté Mme Vidal, tout le monde s’accorde à reconnaître que cet article pose problème. La situation est déjà très tendue : un médecin reçoit un patient en moyenne toutes les quinze à vingt minutes. Je ne suis pas certain qu’il soit très réaliste de lui imposer une charge administrative supplémentaire. C’est pourquoi je suis plutôt favorable à la suppression de l’article 16, qui mériterait d’être réécrit.

La commission adopte les amendements.