Amendement n° 4 rect. Sénat

I. – Alinéas 4 à 8

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéa 10

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« III. – Sans préjudice des II et III de l’article L. 160-13, les soins et dispositifs prescrits et remboursables sont pris en charge intégralement par les organismes d’assurance maladie dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations prévues à l’article L. 160-8 lorsqu’ils présentent un caractère spécifique au traitement du cancer du sein ou à ses suites.

« Les soins et dispositifs mentionnés au premier alinéa du présent III, qui comprennent notamment les actes de dermopigmentation de la plaque aréolo-mamelonnaire réalisés par des professionnels de santé mentionnés aux livres Ier à III de la quatrième partie du code de la santé publique dûment formés, les sous-vêtements adaptés au port de prothèses mammaires amovibles et le renouvellement des prothèses mammaires, sont définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après consultation des associations représentatives des patients et des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés.

III. – Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 16-11-…. – Il est institué, pour les personnes traitées ou ayant reçu un traitement pour un cancer du sein, et bénéficiant du dispositif prévu au 3° ou au 10° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, un forfait finançant des soins et dispositifs non remboursables présentant un caractère spécifique au traitement du cancer du sein et à ses suites, sur prescription médicale.

« Le montant du forfait mentionné au premier alinéa est défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les soins et dispositifs mentionnés au premier alinéa sont définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la Haute Autorité de santé, de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et de l’Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail. L’arrêté peut comporter des critères d’éligibilité au forfait pour chaque soin et dispositif, ainsi qu’une base forfaitaire maximale déterminée. Ces critères peuvent notamment porter sur des spécifications techniques, des normes relatives à la composition ou à la qualité visant à assurer la non-toxicité des produits pour la santé et l’environnement, et sur les modalités de distribution. »

La parole est à M. Philippe Mouiller.

Cet amendement vise à recentrer le dispositif.

En commission, lorsque nous avons commencé à travailler et à analyser la proposition de loi issue de l’Assemblée nationale – je salue d’ailleurs la qualité du travail de Mme la rapporteure –, nous avons souhaité nous associer à la démarche, mais nous avons perçu qu’une difficulté juridique, voire de principe risquait d’apparaître en cas de prise en charge complète des soins pour les seules personnes concernées par le cancer du sein.

Après discussions avec Mme la rapporteure ainsi qu’avec les membres du groupe politique à l’origine de la proposition de loi, et après négociation avec le Gouvernement, nous avons choisi de centrer le dispositif sur les seuls soins spécifiques au cancer du sein.

Je le précise, les membres des groupes de la majorité sénatoriale, qui pensaient dans un premier temps s’abstenir, se sont ralliés à cette solution et ont très largement cosigné le présent amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteure. La commission émet un avis favorable sur cet amendement.

À titre personnel, je ne considère pas que cette proposition de loi soit en contradiction avec le principe d’égalité. En effet, je considère ce texte comme un premier pas pour améliorer le quotidien des patients atteints d’un cancer du sein, qui permettra d’alléger la charge financière dont ils doivent s’acquitter, avant d’envisager une extension progressive du dispositif à d’autres pathologies associées à de forts restes à charge.

Pour autant, il est important de prendre en considération le risque que plusieurs d’entre vous ont pointé durant la discussion générale, mais aussi en commission. Notre seule boussole doit être l’intérêt des patients, ce qui exige de sécuriser le dispositif d’un point de vue juridique pour que les avancées prévues entrent effectivement en vigueur.

Certes, la rédaction de cet amendement circonscrit la proposition de loi, mais elle est loin de la vider de sa substance. Elle permet même de fluidifier son application au service des patientes, en particulier en ce qui concerne les accessoires non remboursables par la sécurité sociale.

Je crois possible de trouver, ici au Sénat, un accord transpartisan pour reformuler ainsi l’article 1er, afin de répondre aux attentes légitimes des patientes. Je me réjouis que nous dépassions les clivages pour parler d’une seule voix dans l’objectif de renforcer la protection et la prise en charge des femmes atteintes d’un cancer du sein.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre déléguée. Le Gouvernement émet un avis de sagesse extrêmement positive. (Sourires.)

Nous saluons l’avancée que constituera l’adoption de cet amendement pondéré du président Mouiller. Elle répondra à une préoccupation que nous partageons tous, pour des raisons dont nous avons largement débattu durant la discussion générale.

Toutefois, nous aimerions aplanir quelques difficultés techniques au cours de la navette parlementaire. Tout d’abord, la liste des dispositifs médicaux qui feront l’objet d’un remboursement intégral mérite d’être affinée. Je pense en particulier aux sous-vêtements adaptés au port de prothèses mammaires, qui figurent déjà dans la liste des produits et prestations.

Ensuite, vous prévoyez un forfait spécifique pour que l’assurance maladie prenne en charge des soins et des dispositifs qui ne sont actuellement pas remboursés : d’une part, l’efficacité de certains d’entre eux n’est pas démontrée ; d’autre part, le prix de vente de ces soins n’étant pas encadré, nous devons nous prémunir d’une éventuelle augmentation tarifaire qui serait défavorable aux patientes.

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Nous voterons cet amendement et les deux amendements identiques suivants, car ils sécurisent cette proposition de loi. Comme l’a fort bien dit la rapporteure, nous devons cette avancée aux femmes victimes du cancer du sein.

Je trouve juste et légitime de débattre des potentielles ruptures d’égalité ; nous devons veiller à ne pas créer des régimes différenciés pour des pathologies spécifiques. Nous ne pourrons pas le faire dans le cadre de cette niche parlementaire, mais je rappelle que la sécurité sociale a précisément été créée dans une optique d’universalité qu’illustre bien la célèbre formule d’Ambroise Croizat : chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.

Sauf que, d’exonérations en exemptions de cotisations, de déremboursements en franchises médicales, ce caractère universel a été peu à peu mis à mal. Nous avons tous donné des exemples de traitements pour lesquels le reste à charge est très important. Il l’est encore davantage pour les patients atteints d’un cancer du sein.

Outre les avancées concrètes que son adoption apportera aux femmes, je souhaite que cette proposition de loi amène chacun d’entre nous à réfléchir à ce qu’il souhaite faire de notre système de protection sociale. Nous devons préserver, et même améliorer son caractère universel, faute de quoi chaque pathologie finira par faire l’objet d’une réponse spécifique. Dans le contexte économique actuel, il me semble particulièrement fécond de faire de l’universalité notre boussole commune. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K. – Mme Corinne Féret applaudit également.)

(L’amendement est adopté.)

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L’amendement n° 5 rectifié bis est présenté par M. Mouiller, Mme Lassarade, MM. Darnaud, Bouchet et Pellevat, Mmes V. Boyer et Billon, MM. Chaize et Brisson, Mmes Lavarde et Loisier, MM. Favreau et Cuypers, Mmes Borchio Fontimp et Dumas, MM. Bruyen et Michallet, Mme Estrosi Sassone, MM. Médevielle, Cigolotti et J.P. Vogel, Mmes L. Darcos, Gosselin, Goy-Chavent et Josende, MM. Milon, Houpert, Bazin, Levi et D. Laurent, Mmes Malet, Belrhiti, Berthet, Valente Le Hir et Guillotin, MM. Menonville et Karoutchi, Mmes Phinera-Horth et Lopez, M. Savin, Mmes Eustache-Brinio et de La Provôté, MM. Lefèvre, Grand et Chatillon, Mmes Schalck et Dumont, M. Hugonet, Mmes Gruny et M. Mercier, MM. Capo-Canellas et de Legge, Mme Doineau, M. Khalifé, Mme Lermytte, MM. Reichardt et Piednoir, Mmes Guidez, Aeschlimann, Demas, Micouleau, Muller-Bronn, Puissat et Richer, MM. Sol, Chasseing et P. Martin, Mme P. Martin, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Evren, Di Folco, Imbert et Perrot, MM. Saury, Reynaud et Paul, Mme Sollogoub, MM. Kern, Perrion, Chevalier, Longeot, Klinger et J. B. Blanc, Mme F. Gerbaud, MM. Sido et Szpiner, Mmes Devésa et Romagny, MM. Paccaud, Verzelen, Belin, A. Marc, Paumier, Mandelli, Courtial et Henno, Mmes Deseyne et Bonfanti-Dossat et MM. Burgoa et Rojouan.

L’amendement n° 8 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L’article L. 1415-8 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « personnes », sont insérés les mots : « recevant ou » ;

2° Au troisième alinéa, les mots : « Un dispositif spécifique est proposé pour » sont remplacés par les mots : « Des dispositifs spécifiques sont proposés pour les cancers du sein et ».

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l’amendement n° 5 rectifié bis.

Nous avons travaillé avec le Gouvernement pour rendre cette proposition de loi opérationnelle et nous assurer qu’elle ne se cantonne pas à un vœu pieux.

À cet effet, cet amendement a deux objets. Le premier est de créer un parcours spécifique pour les soins de support dans le cadre du traitement contre le cancer du sein. Le second est d’inclure dans le parcours de soins global, jusqu’à présent réservé aux patients post-traitement, tous les patients en traitement actif pour un cancer.

Non seulement nous apportons des précisions techniques pour rendre opérationnelle cette proposition de loi, mais nous en élargissons aussi le champ, grâce au soutien du Gouvernement, que je remercie. Ainsi, nous permettons à davantage de patients atteints d’un cancer de bénéficier des soins de support.

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour présenter l’amendement n° 8.

ministre déléguée. Le président de la commission des affaires sociales a parfaitement défendu cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteure. Comme je l’ai rappelé lors de la discussion générale, un vaste consensus scientifique existe sur l’efficacité thérapeutique des soins de support – diététique, psychologie, activité physique adaptée –, qui renforcent l’adhésion aux thérapies et sont associés à une réduction de la mortalité.

Il était donc nécessaire que le Parlement se saisisse du sujet de l’accès aux soins de support, tant sur le plan financier que sur le plan territorial, puisque de nombreuses disparités existent entre les départements. C’est tout l’objet de l’article 1er.

Toutefois, la rédaction de cet article, à l’issue des travaux de l’Assemblée nationale, prévoit le remboursement de prestations de professionnels non conventionnés, qui sont parfois insuffisamment contrôlés, ce qui pose d’importantes difficultés de mise en œuvre opérationnelle. En l’adoptant tel quel, ce texte pourrait n’entrer en vigueur qu’à l’issue d’un long délai, ce qui reporterait le renforcement de la prise en charge des soins de support.

C’est pourquoi les auteurs de ces amendements identiques proposent d’inclure les soins de support dans le parcours de soins global après le traitement d’un cancer et d’élargir le champ de celui-ci aux patients en traitement actif afin d’accélérer le déploiement de ce dispositif bienvenu et très attendu par les patients atteints d’un cancer.

Ma seule réserve concerne le montant du forfait, qui s’élève à 180 euros : c’est insuffisant pour couvrir une prise en charge des patients sur la durée. J’invite donc solennellement le Gouvernement à relever ce montant, défini par voie réglementaire.

La commission émet un avis favorable sur ces deux amendements identiques.

Je mets aux voix les amendements identiques nos 5 rectifié bis et 8.

(Les amendements sont adoptés.)

Je mets aux voix l’article 1er, modifié.

(L’article 1er est adopté.)

Après l’article 1er

L’amendement n° 9 rectifié bis, présenté par Mme Pantel, M. Bilhac, Mme M. Carrère, MM. Gold et Grosvalet, Mme Guillotin et MM. Guiol, Laouedj, Masset et Roux, est ainsi libellé :

Après l’article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport relatif à la prise en charge des prothèses capillaires, sans prix limite de vente au public.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Je vais retirer cet amendement, qui était un amendement d’appel sur le tarif de remboursement des prothèses capillaires. Il semble anormal, alors que les prothèses de classe 1 font l’objet d’un remboursement intégral et celles de classe 2 d’un remboursement de 250 euros, que celles de classe 3, dont le prix excède 700 euros, ne soient nullement remboursées.

Vous nous avez annoncé, madame la ministre, qu’un décret était en préparation ; je retire donc cet amendement dans l’attente de cette publication.

L’amendement n° 9 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 3 rectifié bis, présenté par Mme Pantel, M. Bilhac, Mme M. Carrère, MM. Gold et Grosvalet, Mme Guillotin et MM. Guiol, Laouedj, Masset et Roux, est ainsi libellé :

Après l’article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport visant à encadrer la pratique du tatouage tridimensionnel définitif de la plaque aréolo-mamelonnaire pour les femmes ayant subi une mastectomie ainsi que les modalités de sa prise en charge.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Cet amendement a fait l’objet d’une légère incompréhension ce matin en commission.

Après avoir subi une mastectomie, la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire est l’ultime étape de la prise en charge de la patiente. Elle consiste en général soit en une greffe, soit en une dermopigmentation. Ces techniques sont douloureuses, n’offrent pas toujours un résultat satisfaisant et sont souvent, dans le cas de la dermopigmentation, temporaires.

Il existe une autre option non médicale, le tatouage tridimensionnel, qui permet une reconstruction définitive, esthétique et personnalisée de l’aréole et du mamelon. Celle-ci aide la patiente à se réapproprier son nouveau sein. Elle mobilise du matériel et des compétences plus artistiques que médicales.

Les témoignages d’hommes et de femmes ayant eu recours à cette technique sont très positifs et La Ligue contre le cancer et de plus en plus de grands centres de lutte contre le cancer y sont favorables et la recommandent.

Toutefois, cette pratique nécessite un encadrement pour s’assurer que le geste soit bien réalisé. Une fois cet encadrement mis en place, sous quelque forme que ce soit – un contrôle, une formation, une accréditation… –, nous pourrions aligner la prise en charge de cette technique sur celle des techniques médicales. Cela ne coûterait pas plus cher, d’autant qu’aucune retouche n’est nécessaire une fois le geste réalisé.

Faute d’avoir trouvé d’autre moyen pour que nous nous saisissions de cette question, j’ai déposé cet amendement, qui vise à demander un rapport. Il s’agit d’éviter le développement anarchique de nouvelles techniques et d’améliorer la prise en charge des patientes.

Quel est l’avis de la commission ?

rapporteure. À titre personnel, je suis favorable à cet amendement par lequel vous soulevez une véritable question sur une technique innovante et insuffisamment encadrée, à savoir le recours au tatouage définitif tridimensionnel de l’aréole et du mamelon.

Néanmoins, la commission a pour habitude de rejeter les demandes de rapport et émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

ministre déléguée. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement, dont nous pensons qu’il est en partie satisfait.

Vous souhaitez que le Gouvernement remette au Parlement un rapport visant à encadrer la pratique du tatouage tridimensionnel définitif de la plaque aréolo-mamelonnaire pour les femmes ayant subi une mastectomie. Or les patientes qui ne souhaitent pas recourir à une technique chirurgicale de reconstruction mammaire peuvent déjà bénéficier d’une dermopigmentation, c’est-à-dire un tatouage médical de l’aréole. Ce geste doit être réalisé par des professionnels de santé formés à ces techniques, que ce soit un chirurgien au bloc opératoire ou une infirmière ou un dermatologue en ambulatoire.

Si cette technique est prise en charge par l’assurance maladie, des tatoueurs professionnels ont développé en parallèle le tatouage artistique et non médical, dit tridimensionnel. Pour des raisons de sécurité et de qualité des soins, il n’est pas souhaitable d’élargir la prise en charge de cette technique à des structures non habilitées, les tatoueurs qui la pratiquent n’ayant pas reçu de formation médicale.

Par ailleurs, dans le cadre de la stratégie décennale de lutte contre les cancers, l’Institut national du cancer et le ministère de la santé et de la prévention étudient les apports de la socio-esthétique en vue d’une intégration au panier des soins de support. Aussi, un rapport complémentaire ne semble pas utile à ce stade.

La parole est à M. le président de la commission.

président de la commission. Je ne suis pas un grand spécialiste du sujet, mais nous voyons bien que nous avons affaire à deux techniques distinctes.